FORM MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM P2-PTM TAHUN 2022

I DATA PUSKESMAS
1 Kabupaten / Kota : Lampung Timur
2 Alamat Kntor : Tanjung Harapan Kecamatan Marga Tiga
3 Nama Seksi : P2PTM
4 Program : P2PTM / KTR
5 Jumlah Tenaga yang mengelola P2PTM : 1 orang
6 Nama Petugas / Koordinator P2PTM : Kristin Novita Rini, Amd.Kep. / Riva Nursani, SKM
7 Nomor Telp/WA Koordinator P2PTM : 0896-5065-2224
8 Bulan dan Tahun Implementasi P2PTM

Data Sekolah

No Sekolah Jumlah Sekolah (diambil Jumlah Siswa (Jumlah Jumlah Siswa

dari Data Sekolah) Sekolah*15) 10-18 Tahun

1 SD / Sederajat
2 SMP / Sederajat
3 SMA / Sederajat

Data / Daftar Sekolah KTR

NAMA Ket
No
Sekolah Guru/Kepsek Petugas Kesehatan
1 SMA PGRI 1 Surya Mataram Sukendar Kritin Novita Rini, Amd.Kep
2 SMA Negeri 1 Marga Tiga Meilinawati, S.Pd.MM Kritin Novita Rini, Amd.Kep
3 SMP Negero 1 Margatiga Dra. Sriyatiningsih Kritin Novita Rini, Amd.Kep
4 SMP IT AL Barokah Negeri Katon H. Syaiful Anwar, S.Pd.I Kritin Novita Rini, Amd.Kep
5 SMP PGRI Surya Mataram Mulyono, S.Pd Kritin Novita Rini, Amd.Kep
6 MTs As Syaadah Kritin Novita Rini, Amd.Kep
7 SDN 1 Tanjung Harapan Nurhayati, S.Pd Kritin Novita Rini, Amd.Kep
8 SDN 2 Tanjung Harapan Sanikem Kritin Novita Rini, Amd.Kep
9 SDN 3 Tanjung Harapan Sumarti, S.Pd Kritin Novita Rini, Amd.Kep
10 SDN 1 Negeri Katon Masitah, S.Pd.I Kritin Novita Rini, Amd.Kep
11 SDN 2 Negeri Katon Sri Lasmini, S.Pd Kritin Novita Rini, Amd.Kep
12 SDN 4 Negeri Katon Siti Chodijah, S.Pd Kritin Novita Rini, Amd.Kep
13 MI Nurul Iman Negeri Katon Manab, S.Pd.I Kritin Novita Rini, Amd.Kep
14 SDN 1 Sukadana Baru Sri Hartati, S.Pd.I Kritin Novita Rini, Amd.Kep
15 SDN 3 Sukadana Baru Suhud, S.Pd.SD Kritin Novita Rini, Amd.Kep
16 MI Sukadana Baru Siti Aminah, S.Pd Kritin Novita Rini, Amd.Kep
17 SDN 1 Negeri Tua Hertoni, S.Pd.SD Kritin Novita Rini, Amd.Kep
18 SDN 1 Nabang Baru Gunadi, S.Pd Kritin Novita Rini, Amd.Kep
19 SDN 2 Nabang Baru Toha, S.Pd.I Kritin Novita Rini, Amd.Kep
20 MI Nabang Baru M. Suponi, S.Pd.I Kritin Novita Rini, Amd.Kep
21 SDN 1 Surya Mataram Hj. Waryayi, S.Pd.I Kritin Novita Rini, Amd.Kep
22 SDN 2 Surya Mataram Umar Bustamy, S.Pd.SD Kritin Novita Rini, Amd.Kep
23 SDN 3 Surya Mataram Sigit Suryono, S.Pd.SD Kritin Novita Rini, Amd.Kep

II PENDATAAN SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) TAHUN 2022

UPAYA BERHENTI MEROKOK (UBM)Pelatihan

NO NAMA Sosialisasi,Workshop/Orientasi)

TAHUN
1 Dokter 15
2 Perawat 20
3 Bidan 25
4 Lain-Lain 10
TOTAL

Kebijakan / regulasi tentang Pengendalian PTM yang dimiliki

No Regulasi Ya Tidak Keterangan
1 Perda Kawasan Tanpa Rokok
2 Perbup/perwali ttg implementasi KTR
3 SK satgas
4 SOP implementasi KTR

KEMITRAAN
No Kegiatan Ya Tidak Keterangan
 1 Pelatihan P2PTM
2 Kegiatan dengan lintas sektor
3 Kegiatan dengan program lain
4 Perencanaan monitoring evaluasi

Data FKTP / PUSKESMAS UBM

No. Nama Puskesmas Melaksanakan UBM
Ya Tidak

Data Implementasi KTR

Implementasi KTR
No. Kawasan-kawasan Jumlah Kawasan yang Jumlah yg sdh
sdh direview implementasi KTR
1 Sekolah 23
2 Fasyankes
3 Tempat Anak Bermain
4 Tempat Ibadah
5 Tempat Kerja
6 Angkutan Umum
7 Tempat umum/Tempat yang telah
ditetapkan

Kondisi
No. Ketersediaan CO Analizer
Baik Rusak
1 Puskesmas
2 Pustu
Total

III DATA CAPAIAN PROGRAM P2PTM(s.d. TW 2 Th 2002)

INDIKATOR RENSTRA
No PROGRAM / INDIKATOR SASARAN CAPAIAN PERSEN KETERANGAN

1 Jumlah Puskesmas yang menerapkan Perda / Perbup,

Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Implementasi, Satgas

Jumlah Puskesmas > 40% FKTP yang sasaran dan capaian

2 menyelenggarakan layanan Upaya jumlah FKTP
Berhenti Merokok (UBM) melaksanakan UBM

IV KENDALA
1 Masih ditemukan puntung rokok, asbak atau korek api di lingkungan sekolah.
2 Belum ada tenaga kesehatan yang mendapat pelatihan KTR.
3 Belum mempunyai Perbup/Perwali tentang implementasi KTR.