PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN
Dusun Bojongkarekes Rt. 01 Rw. 16 Desa Babakan Kec.
Pangandaran Kab. Pangandaran 46396
Telp. (0265) 639078 Email : pkmpangandaran@yahoo.com

FORMULIR SKRINING PASIEN

TANGGAL KUNJUNGAN :
NOMOR REKAM MEDIS :
NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
NIK :
NO. TELEPON :
Ruamh yang dituju:Poli Umum/ Gigi/ Lansia/ KIA/MTBS/ Fisioterapi/ UGD, PONED/ Laboratorium

BERIKAN CENTANG DI KOLOM YA/TIDAK NAMA PETUGAS: PARAF:

NO. GEJALA KAPAN PEMERIKSAAN Y TIDA
FISIK A K
1 DEMAM/RIWAYAT SUHU BADAN:
DEMAM
2 BATUK
3 PILEK
4 NYERI TENGGOROKAN
5 SESAK NAPAS RR:
FAKTOR RISIKO
NO PERTANYAAN YA TIDA
K
1. RIWAYAT PERJALANAN KE LUAR NEGERI DALAM WAKTU 14 HARI
SEBELUM TIMBULNYA GEJALA
JIKA YA, PERJALANAN KE ………………………….
DARI TANGGAL …………………………………………
RIWAYAT PERJALANAN KE KOTA YANG TERJANGKIT VIRUS CORONA
DALAM WAKTU 14 HARI SEBELUM TIMBULNYA GEJALA
JIKA YA, PERJALANAN KE :
 JAKARTA  BANDUNG  TANGERANG  YOGYAKARTA  SOLO
 JAWA  SURABAYA  BANTEN  KALIMANTAN
 KEPULAUAN RIAU  RIAU  BATAM  MEDAN  LAMPUNG
 SUMATERA  KALIMANTAN  MANADO  MAKASSAR 
SULAWESI
 PONTIANAK  SAMARINDA  BALI  LAINNYA, SEBUTKAN
……………………..
DARI TANGGAL ……………………………………………
2. MEMILIKI RIWAYAT PAPARAN SALAH SATU ATAU LEBIH: YA TIDA
K
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien
konfirmasu COVID-19 ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah
teridentifikasi) ATAU
d. Memiliki demam (> 38 C) atau ada riwayat demam serta memiliki riwayat
perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat
perjalanan ke luar negeri
JIKA DARI PERTANYAAN DI ATAS TERDAPAT 1 TANDA CEKLIS, ARAHKAN PASIEN KE
TRIASE COVID (POLI ISPA/ RUANG ISOLASI IGD)