PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan No. 1 Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri
Email :puskesmastarokankabkediri@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64152

RESUME MEDIS NAMA :

RAWAT INAP
NO RM :
UMUR :
TGL MASUK :
TGL KELUAR :
RIWAYAT
PEMERIKSAAN
DIAGNOSA

TINDAKAN

HASIL
LABORATORIUM

RIWAYAT
PENYAKIT

KEADAAN
PULANG

PROGNOSA

KOMPLIKASI

ANJURAN/
RENCANA LANJUT

OBAT – OBAT
WAKTU PULANG

MENGETAHUI, , - - 20
PETUGAS JAGA DOKTER

(……………………………………..…..) (……………………………………………………………..)