PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMARO
Jalan Merdeka No 1 Desa Kalimaro Kec. Gebang
Email : kalimaropkm@gmail.com
Gebang-45194

SURAT KETERANGAN SEHAT UNTUK CATIN

Nomor :…………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….

Menerangkan bahwa
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Setealah dilakukan pemeriksaan kesehatan Sbb :
1. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : ……………………………….
Nadi : ……………………………….
Respirasi : ……………………………….
Suhu : ……………………………….
2. Test HIV/AIDS : Dilakukan , Hasil (…………) / Tidak dilakukan
3. Konseling
4. Imunisasi TT : Status Imunisasi TT 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat Keterangan ini agar dapat digunakan semestinya.

Gebang, 2019
Dokter

(…………………………………….)