Nama : …………………………………………………………..
Usia : …………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………..
Tempat pemantauan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Nomor HP : …………………………………………………………..
Tanggal swab : …………………………………………………………..
Tanggal konfirmasi : …………………………………………………………..
Tanggal mulai isolasi : ………………………………………………………….
Komorbid : ………………………………………………………….