Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN


PUSKESMAS KEBONDALEM LOR
Jl. Manisrenggo Km 3,5 Kebondalem Lor Prambanan
KLATEN
Email : puskesmaskebondalemlor@yahoo.com

Formulir Pemantauan Harian Isolasi Mandiri Covid-19

Nama : …………………………………………………………..
Usia : …………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………..
Tempat pemantauan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Nomor HP : …………………………………………………………..
Tanggal swab : …………………………………………………………..
Tanggal konfirmasi : …………………………………………………………..
Tanggal mulai isolasi : ………………………………………………………….
Komorbid : ………………………………………………………….

Tanggal Keluhan Vital sign Planning Paraf

Anda mungkin juga menyukai