PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGANNUMPU
JL.Jendral Sudirman No.185 Kec.Blambangan Umpu Kode Post 34764
Email :pkmblumpu@gmai.com

SERAH TERIMA BUKTI/SAMPEL PASIEN

KORBAN KEKERASAN KEPADA POLISI

Pada hari ini ………………………Tanggal ………………..Bulan ………………Tahun

…….Pukul ……………….Telah diserahkan barang bukti/sampel dari pasien kekeran
yaitu :

Nama : …………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….

Barang bukti/sampel :
1………..
2……….
3. ………

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(………………………………….) (………………………………….)