PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMARO
Jalan Merdeka No 1 Desa Kalimaro Kec. Gebang
Email : kalimaropkm@gmail.com
Gebang-45194

SURAT PENYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada Yth.
Panitia Pelatihan Stimulasi
Deteksi, dan
Intervensi Dini Tumbuh Kembang
Anak (SDIDTK)
di-
BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nina Lindiawati, Str.Keb
2. NIP : 19790901 200701 2 007
3. NIK : 3209304109790005
4. NPWP : 24.944.454.8-426.000
5. Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 01 September 1979
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II d
7. Jabatan : Bidan Desa
8. Agama : Islam
9. Instansi : UPTD Puskesmas Kalimaro
10. Alamat Instansi : Dusun 01 Desa Kalimaro Kecamatan Gebang Kabupaten
Cirebon
Unit Kerja : Telp/Fax :-
Kabupaten : Cirebon
11. Alamat Rumah : Desa Dompyong Kulon Rt 001 Rw 003 Kecamatan
Gebang Kabupaten Cirebon

Bersedia mengikuti pelatihan Stimulasi Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
Anak (SDIDTK) pada tanggal 25 November s.d 30 November 2019 yang
diselenggarakan di Hotel Permata Garden, Jalan Lemahnendeut No 7 Bandung.

Demikian pernyataan kami, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 23 November 2019

MENGETAHUI/MENYETUJUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIMARO YANG BERSANGKUTAN,

JUHUD, S.Kep,.Ners NINA LINDIAWATI, Str.Keb

NIP. 19720806 199203 1 006 NIP. 19790901 200701 2 007