BULAN JANUARI TAHUN 2019

Jumlah Persalinan Jumlah Neonatal di lacak

Sasaran Ditolo KN1 KN2 KN 3 Cakupan Vit K1 Komplikasi Normal BBLR TN Asfiksia
KECAMATAN Ditol Juml KN Lengkap IMD IUFD/
Ditolo ng Injeksi Neonatus
NO DESA ong ah ( 6-48 jam ) (3-7 Hr) (8-28 Hr) LAHIR
ng Dokter
Neo Bayi Duk LH ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak Cak H M H M H M H M
MATI
Bidan / ∑ ∑ Cak ∑ Ku ∑ Ku Cak
un Ab Kum Ab Kum ( Ab Kum ( Kum Kum
L P L P SPOG Abs Abs ( % ) Abs m Abs m (%)
s (%) s %) s %) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 DOMPYONG KULON 49 48 49 45 5 1 0 6 6 6 6.38 6 6 6.38 6 6 6.38 6 6 6.38 6 6 6.2 6 6 2 2 14.18 6 0
2 DOMPYONG WETAN 51 51 52 48 3 3 0 6 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 8.8 9 9 1 1 6.667 0 1
3 KALIMEKAR 37 36 37 33 6 1 0 7 8 8 11 8 8 11 8 8 11 8 8 11 8 8 11.0 8 8 1 1 9.524 8 0
4 KALIMARO 34 32 34 32 8 0 0 8 8 8 12 7 7 11 5 5 7.58 5 5 7.58 5 5 7.6 5 5 1 1 10.1 4 0
5 GAGASARI 47 46 47 43 6 2 0 8 10 10 11 10 10 11 10 10 11 10 10 11 10 10 10.8 8 8 1 1 7.407 0 0
Puskesmas 218 213 219 201 28 7 0 35 41 101 24 40 101 24 38 99 24 38 99 24 38 38 8.8 36 36 6 19 30.16 18 1 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA
PUSKESMAS KALIMARO
BULAN JANUARI TAHUN 2019

KUNJUNGAN BAYI

ASI EKSKLUSIF

BALITA DAPAT

BALITA DI
BAYI DAPAT
SASARAN

SDIDTK
PELAYANAN KESEHATAN BALITA

SDIDTK
BAYI DI
KECAMATAN CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI

VIT A

VIT A
NO DESA 29 hr- 2
3- 5 bln 6-8 bln 9-11 bln
Bayi Balita bln Cak
∑ Abs Kum
(%) ∑ Abs Kum CaK ( % )
L P L P
1 2 3 4 3 6 7 8 12 13 14 15 16 17 18 19
1 DOMPYONG KULON 49 45 169 180 9 9 7 11 13 13 13.83 4 13 28 28 8.02 28
2 DOMPYONG WETAN 52 48 207 189 17 19 13 15 9 9 9.00 4 15 23 23 5.81 25
3 KALIMEKAR 37 33 147 132 3 3 5 6 6 6 8.57 6 6 17 17 6.09 17
4 KALIMARO 34 32 135 124 5 6 6 5 5 5 7.58 7 15 15 15 5.79 15
5 GAGASARI 47 43 186 171 4 4 0 0 8 8 8.89 1 8 30 30 8.40 32
puskesmas 219 201 844 796 38 41 31 37 41 41 9.76 22 57 113 113 6.89 117

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalimaro Bidan Koordinator

JUHUD, Skep.,Ners
NIP. 19720806 199203 1 006 Lia Nurliati, SST
NIP 19740115 199301 2 002
 LAPORAN KEMATIAN BAYI

PUSKESMAS KALIMARO
BULAN JANUARI TAHUN 2021 FORM 3

PENDIDIKAN saat kematian Sebab kematian tempat kematian tempat Penolong kelahiran

PEKERJAAN AYAH

tanggal kematian
UMU kematian di
RS

Masalah laktasi
Kel kongenital
anak ke

Klinik Bersalin
R ALAMAT

Kel.Sal. Cerna
29 hr- 12 bl
NAMA Nama

Puskesmas
Pnemonia
lain-

0 - 7 Hari
8-28hari
NO NAMA ORTU MENI LENGKA

Lain-lain
Polindes
Asfiksia

Rumah
Infeksi

24-48jam
BAYI RS

DSOG
0-24 jam

Bidan

Paraji
> 48 jam
Diare
BBLR
lain

IUFD
SMA
SMP
NGG P

BPS
TN
SD

PT
AL sebut
kan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 NIHIL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalimaro Bidan Koordinator

WITONO, S.Kep,.Ners Lia Nurliati, SST

NIP.19800305 200801 1 006 NIP. 19740115 199301 2 002
 LAPORAN KEMATIAN BALITA

PUSKESMAS KALIMARO
BULAN JANUARI 2021 FORM 4

Pendidikan Ibu Penyebab kematian Tempat kematian

Anak Pekerjaan Tanggal
No Desa Nama Anak L P ALAMAT Umur ke Ayah Kematian Kel. Saluran Bid/ RS
SD SMP SMA PT ISPA diare malaria Campak DBD Thypus Lain2 rmh Pusk
cerna Pol <2JAM >2JAM
1
2
3
4
5
6 N I H I l
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalimaro Bidan Koordinator

WITONO, S.Kep,.Ners Lia Nurliati, SST

NIP.19800305 200801 1 006 NIP. 19740115 199301 2 002
 LAPORAN KUNJUNGAN NEONATAL MENGGUNAKAN ALGORITMA MTBM
KN 2 (Kunjungan Usia 3 - 7 HARI)

BULAN JANUARI 2021 FORM 5

KEMUNGKINAN BB
JUMLAH KEMUNGKINAN PENYAKIT RENDAH DAN ATAU STATUS VIT K DAN TEMPAT TINDAKAN Kondisi
DIARE IKTERUS pasca
KUNJUNGAN BERAT ATAU INFEKSI MASALAH PEMBERIAN IMUNISASI NEO KOMPLIKASI Tindakan
ASI
NEON
Desa BB rendah ATAL
penyakit BB tidak KOMP

Rumah pasien
menurut

Puskesmas
sangat diare diare rendah dan LIKASI

Rujuk RS
Polindes
Menggu infeksi mungkin Diare tidak umur dan
berat dehidrasi tanpa ikterus ikter tidak ada Vit POLIO
KN 1 nakan bakteri bukan dehidrasi ada atau HB O BCG Hidup Mati
MTBM atau lokal infeksi berat sedang/ dehidr berat us ikterus masalah masalah K1 1
infeksi ringan asi pemberian
berat pemberian ASI
ASI

Dompyong Kulon 6 6 6 6 2 4 2 6 6 2 2
Dompyong Wetan 5 5 1 4 5 5 1 5 5 1 1
Kalimekar 7 7 7 7 7 0 7 7 0 0
Kalimaro 4 4 4 2 2 4 2 4 4 2 2
Gagasari 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0
Puskesmas 23 23 1 22 2 21 2 21 5 23 23 5 5

Mengetahui Bidan Koordinator

Kepala UPTD Puskesmas Kalimaro

Lia Nurliati, SST

WITONO, S.Kep,.Ners NIP. 19740115 199301 2 002
NIP.19800305 200801 1 006
 LAPORAN KUNJUNGAN NEONATAL MENGGUNAKAN ALGORITMA MTBM
KN 2 (Kunjungan Usia 3 - 7 HARI)

Bulan JANUARI 2021 FORM 6

KEMUNGKINAN KEMUNGKINAN BB
JUMLAH PENYAKIT BERAT DIARE IKTERUS RENDAH DAN ATAU STATUS VIT K DAN TEMPAT TINDAKAN Kondisi pasca
KUNJUNGAN ATAU INFEKSI
MASALAH PEMBERIAN IMUNISASI NEO KOMPLIKASI Tindakan
ASI

NEONAT
penyaki BB rendah AL

Rumah pasien
No Desa infek diare BB tidak KOMPLI
menurut

Puskesmas
t sangat mungk Diare diare rendah dan

Rujuk RS
Polindes
Menggu berat si dehidras tanpa ikteru ikteru tidak umur dan
in dehidr tidak ada KASI Vit POLIO
KN 2 nakan bakte i s ada atau masalah HB O BCG Hidup Mati
MTBM atau
infeksi ri bukan
infeksi
asi
berat sedang/ dehid berat s
rasi ikterus masalah
pemberian
K1 1
lokal ringan pemberian
berat ASI
ASI

1 Dompyong Kulon 6 6 6 6 6 0 0 0

2 Dompyong Wetan 5 5 5 1 4 5 1 1 1

3 Kalimekar 7 7 7 7 7 0 0 0

4 Kalimaro 4 4 4 2 4 4 2 2 2

5 Gagasari 1 1 1 0 1 1 1 1 1
Puskesmas 23 23 1 22 1 2 22 0 23 4 4 4

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalimaro Bidan Koordinator

WITONO, S.Kep,.Ners Lia Nurliati, SST

NIP.19800305 200801 1 006 NIP. 19740115 199301 2 002
 LAPORAN KUNJUNGAN NEONATAL MENGGUNAKAN ALGORITMA MTBM
KN 3 (Kunjungan Usia 8 - 28 hari)

BULAN JANUARI TAHUN 2021 FORM 7

KEMUNGKINAN
JUMLAH KEMUNGKINAN PENYAKIT BB RENDAH DAN TEMPAT TINDAKAN NEO Kondisi pasca
DIARE IKTERUS STATUS VIT K DAN IMUNISASI
KUNJUNGAN BERAT ATAU INFEKSI ATAU MASALAH KOMPLIKASI Tindakan
PEMBERIAN ASI
NEON
BB ATAL
No Desa diare BB rendah tidak KOM

Rumah pasien
rendah PLIKA
penyakit tidak menurut

Puskesmas
mungk Diare dehidr diare dan

Rujuk RS
Polindes
infeksi
tanpa ikter ikter
Menggu sangat umur dan SI
in dehid asi ada tidak
KN 3 berat atau bakteri
dehidr us
nakan atau Vit K1 HB O BCG POLIO 1 Hidup Mati
MTBM infeksi bukan rasi sedan us ikteru masalah ada
lokal berat
berat infeksi berat g/ asi s pemberian masala
h
ringan ASI pembe
rian ASI

1 Dompyong Kulon 6 6 6 6 6 0 0 0

2 Dompyong Wetan 5 5 1 4 5 5 1 1 1

3 Kalimekar 7 7 1 6 7 7 1 1 1

4 Kalimaro 4 4 4 4 4 0 0 0

5 Gagasari 1 1 1 1 1 0 0 0
Puskesmas 23 23 1 1 21 0 23 0 23 2 2 2

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalimaro Bidan Koordinator

WITONO, S.Kep,.Ners Lia Nurliati, SST

NIP.19800305 200801 1 006 NIP. 19740115 199301 2 002
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2021
PUSKESMAS : KALIMARO
BULAN : JANUARI

PUSKESMAS KEMATIAN DAN PENYEBABNYA

Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian Bayi Sebab Kematian Anak Balita
∑ ∑ Kematian
∑ Lahir Kematia Kelaina Lain
ID497 DESA ∑ Kematian ∑ Kematian
Tetanus
Kelainan Lain- n 29 hr- Pneumonia Diare n anak Balita
mati BBLR Asfiksia Neonatur sepsis Ikterus Tetanus Kelaina (12-59 bln) ISPA Diare Malaria Campak DBD -
0-6 hr 7-28 hr um neonatal lain 11 bln saluran n Saraf
cerna lain
Lain-
lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Dompyong Kulon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Dompyong Wetan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kalimekar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kalimaro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Gagasari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalimaro Bidan Koordinator

WITONO, S.Kep,.Ners
NIP.19800305 200801 1 006 Lia Nurliati, SST
NIP. 19740115 199301 2 002
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2021
PUSKESMAS : KALIMARO
BULAN : JANUARI

PUSKESMAS: KALIMARO Data Cakupan Program

Cakupan KN Cakupan Kunjungan Cakupan Pelayanan Cakupan anak prasekolah (60-
Cakupan Noenatus ∑ Balita (0-59 71 bl) dilayani SDIDTK min 2
ID 497 DESA KN1 KN Lengkap Komplikasi yang ditangani
Bayi anak Balita bln) yang kali/thn
mempunyai
Buku KIA
∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Dompyong Kulon 6 6.67 6 6.7 2 14.8 5 5.3 16 6.8 336
2 Dompyong Wetan 5 6.41 5 6.4 3 25.6 18 24.3 18 6.9 335
3 Kalimekar 7 9.46 7 9.5 1 9.0 6 8.3 18 8.8 260
4 Kalimaro 4 5.88 4 5.9 2 19.6 6 8.8 21 11.8 222
5 Gagasari 1 1.18 1 1.2 1 7.8 8 9.2 28 10.4 357
Puskesmas 23 5.82 23 5.8 9 15.2 43 10.9 101 8.8 1510

Mengetahui Bidan Koordinator

Kepala Puskesmas Kalimaro

WITONO, S.Kep,.Ners Lia Nurliati, SST

NIP.19800305 200801 1 006 NIP. 19740115 199301 2 002
 Neo Bayi Balita
45 45 49 46 120 115
39 39 38 36 135 127
45 29 37 35 105 99
35 33 35 33 92 86
44 41 45 42 137 131
208 187 204 192 589 558