PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALEMBARAN JAYA
JL. PUTRI 3, KEL. SALEMBARAN JAYA, KEC. KOSAMBI, KAB. TANGERANG 15214

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor…………/PKM-SLJ/SKD/………..
Yang bertanda tangan di bawah ini ............................................ .dokter penguji kesehatan tersendiri/
kepala Puskesmas salembaran Jaya. Mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa pada pemeriksaan kesehatan terhadap :

Nama : ………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………. L / P
Alamat : ………………………………………………………….

Saat ini bahwa yang bersangkutan ternyata SEHAT/TIDAK SEHAT pada Pemeriksaan Fisik.
Surat ini dipergunakan untuk : …………………………………………………………………

Tinggi Badan : ……………cm Potret yang diperiksa, Salembaran Jaya, - - 20

Berat Badan : ……………kg Dokter Pemeriksa :
Tensi : ……………mmHg

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALEMBARAN JAYA
JL. PUTRI 3, KEL. SALEMBARAN JAYA, KEC. KOSAMBI, KAB. TANGERANG 15214

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor…………/PKM-SLJ/SKD/………..

Yang bertanda tangan di bawah ini …………………………….......dokter penguji kesehatan tersendiri/

kepala Puskesmas salembaran Jaya. Mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa pada pemeriksaan kesehatan terhadap :

Nama : ………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….L / P
Alamat : ……………………………………………………………

Saat ini bahwa yang bersangkutan ternyata SEHAT/TIDAK SEHAT pada Pemeriksaan Fisik.
Surat ini dipergunakan untuk : …………………………………………………………………

Tinggi Badan : ……………cm Potret yang diperiksa, Salembaran Jaya, - - 20

Berat Badan : ……………kg Dokter Pemeriksa :
Tensi : ……………mmHg
NIP.