BERITA ACARA UJIAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN

KULIT & KELAMIN

RST WIJAYAKUSUMA

Purwokerto

1. Nama Dokter Muda : MATERI UJIAN

2. Nama Penguji I
3. Nama Penguji II/Pendamping ……………………………………
4. Tanggal Ujian UJIAN UTAMA/ULANG (I,II,III)
5. Fakultas Kedokteran

Notulen Ujian :

PROSES UJIAN

KEAKTIFAN TUGAS
(PRESUS, OSCE OSCE
+ UJIAN KASUS
REFERAT, (IDEN) (KOMPRE)
ATTITUDE DLL) E : 20%
C : 10% D : 20%
A : 10% B : 40%

NILAI AKHIR :
LULUS / TIDAK LULUS
(A+B+C+D+E)

Purwokerto, …………………
Penguji I Penguji II / Pendamping Ka. Dep. Ilmu Kesehatan
Kulit & Kelamin

dr. …………………………. dr. ……………………………. dr. ……………………………

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Jalan Gumbreg no. 1 Telp. (0281) 641522 Faximile (0281) 635208 Purwokerto 53123

NILAI HASIL UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

KEPANITERAAN KLINIK KULIT & KELAMIN

Nama :
NIM :
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Tempat Kepaniteraan : RST WIJAYAKUSUMA Purwokerto
Waktu Kepaniteraan :
Penguji : 1.
2.
Nilai ( dalam besaran angka ) :

Purwokerto, …………………....................

Mengetahui :
Ka. Dep. Ilmu kesehatan Kulit dan Kelamin 1. Penguji :

................................................................... 2. Penguji :

Catatan / Saran Penguji :

===========================================================================

STATUS UJIAN

Nama Mahasiswa : .....................................................

Nomor Mahasiswa : .....................................................

Universitas : ....................................................

Dokter Penguji :

1. .......................................................
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN
KULIT DAN KELAMIN
RST WIJAYAKUSUMA
PURWOKERTO
2022
RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

STATUS PENYAKIT PENDERITA

Mata Ujian : Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Hari / Tanggal Ujian : .......................................................

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan

Nomor Mahasiswa :

Universitas : ..........................................

IDENTITAS PASIEN

1. No. CM :
2. Nama Lengkap :
3. Tempat / Tgl Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Suku Bangsa :
7. Status Perkawinan :
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

A. ANAMNESIS
Diambil dari : ......................................................

Tanggal : ......................................................

Jam : ......................................................

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

Riwayat Sosial Ekonomi :

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status General
 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 Vital Sign
Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
 Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
 Leher :
 Thorax :
Cor :
Pulmo :
 Abdomen :
 Ekstremitas :
RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

2. Status Dermatologis

a. Lokasi







b. Eflorosensi (UKK) dan Konfigurasi

 UKK:

 Konfigurasi

c. Distribusi



RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

C. RESUME
Anamnesis:
Keluhan Utama :
Onset :
Lokasi :
Kronologi/Progresivitas :

Faktor yang memperberat :

Faktor yang memperingan :
Gejala Penyerta :

Faktor-faktor risiko:










Pemeriksaan Fisik:
RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

D. DIAGNOSIS KERJA
1.
2.

E. DIAGNOSIS BANDING (terlampir) – Minimal 2 diagnosis banding




F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG





G. PENATALAKSANAAN
 Farmakologi:

 Non-Famakologi:

H. EDUKASI






RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

I. PROGNOSA

Quo ad Vitam:
Quo ad Sanam:
Quo ad Functionam:
Quo ad Cosmeticam:

Lampiran Diagnosis Banding

Beberapa penyakit kulit yang mempunyai gambaran yang hampir sama dengan
gambaran .............................................. diantaranya adalah :

===========================================================================