i

LOG BOOK FISIOTERAPI

KARDIOPULMONAL

Nama :

NIM :

Lokasi Praktek :

Clinical Educator (CE) :

No. HP :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS KESEHATAN DAN SAINS
UNIVERSITAS DHYANA PURA

2023

ii
 TIM PENYUSUN

Dr. Agung Wahyu Permadi, S.ST., M.Fis.

Dr. I Made Yoga Parwata, S.Pd., M.Kes.

Daryono, S.Ft., M.Erg., Ftr.

Putu Mulya Kharismawan, S.Ft., M.Fis., Ftr.

Ni Made Rininta Adi Putri, S.Ft., M,Fis.,Ftr.

I Made Astika Yasa, S.Ft., M.Erg., Ftr.

Ni Luh Made Reny Wahyu Sari, S.Ft., M.Erg., Ftr.

Kadek Yowanda Pangestu, S.Tr., Ftr., M.Kes.

iii
 IDENTITAS MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
FAKULTAS KESEHATAN DAN SAINS
UNIVERSITAS DHYANA PURA

Nama :

NIM :

Jenis kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No telepon / HP :
Email :

..………….., ………………
Pas Foto
3x4
Background
Merah

…………………………
(tanda tangan & nama terang)

iv
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa

karena berkat rahmat dan karuniaNya, tim penyusun dapat menyelesaikan

Log Book Pendidikan Profesi Fisioterapis Universitas Dhyana Pura dengan

Kompetensi “Fisioterapi Kardiopulmonal”.

Log Book ini berisi formulir penugasan sesuai stase atau kompetensi

profesi fisioterapis serta dasar-dasar penilaian pada setiap rubrik yang

disediakan. Harapan kami log book ini bisa memberikan gambaran yang

jelas bagi mahasiswa praktik pendidikan profesi fisioterapis dalam

mengerjakan tugas saat menjalankan praktik profesi sehingga praktik

profesi fisioterapi dapat berjalan secara baik dan optimal.

Maka dengan kerendahan hati, pada kesempatan ini penulis

menyampaikan ucapan terima kasih atas berbagai pihak yang telah

memberikan bimbingan dari Asosiasi Pendidikan Tinggi

Fisioterapi(APTIFI), Ikatan Fisioterapi Indonesia(IFI), Steakholder, Clinical

Educator(CE) di lahan praktik, dan tim dosen. Tim penyusun menyadari

bahwa penyusunan log book ini masih jauh dari sempurna, sehingga

mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak untuk menyempurnakan

log book pendidikan profesi fisioterapis program profesi ini.

Tim Penyusun

v
 DAFTAR ISI

HALAMAN DEPAN ..................................................................................... ii

TIM PENYUSUN ........................................................................................ iii
IDENTITAS MAHASISWA ......................................................................... iv
KATA PENGANTAR ................................................................................... v
DAFTAR ISI ............................................................................................... vi
ABSENSI PRAKTIK MAHASISWA .............................................................1
MORNING REPORT ...................................................................................2
LAPORAN PRAKTIK STASE KARDIOPULMONAL ...................................4
FORM BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI ..............................8
MONITORING PRESENTASI STUDI KASUS .......................................... 14
A. BLANKO STUDI KASUS (SK) .............................................................. 17
I. IDENTITAS PENDERITA ................................................................ 17
II. SEGI FISIOTERAPI .......................................................................... 18
III. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI ........................................................ 19
B. ALGORITMA......................................................................................... 22
C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF ................................ 23
1. Body Functions ................................................................................. 23
2. Activities and Participation ................................................................ 23
3. Environmental Factors ...................................................................... 23
4. Body Structures ................................................................................ 23
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI................................................................... 24
1. Impairment ....................................................................................... 24
2. Functional Limitation ......................................................................... 24
3. Disability / Participation restriction..................................................... 24
E. PERENCANAAN PROGRAM FISIOTERAPI ........................................ 25
1. Tujuan Jangka Panjang .................................................................... 25
2. Tujuan Jangka Pendek ..................................................................... 25
3. Teknologi Intervensi Fisioterapi ........................................................ 25
F. TAHAPAN RENCANA EVALUASI ........................................................ 26
G. PROGNOSIS ........................................................................................ 26

vi
H. PROSEDUR PELAKSANAAN TERAPI ................................................ 27
I. EDUKASI DAN TINDAK LANJUT ......................................................... 28
J. HASIL TERAPI AKHIR DAN EVALUASI............................................... 29
MONITORING PRESENTASI ARTIKEL JURNAL .................................... 30
FORM REVIEW ARTIKEL JURNAL ............................................................ 32
PENILAIAN EVALUASI PRAKTIK HARIAN .............................................. 35
PENILAIAN PRESENTASI KASUS .......................................................... 36
PENILAIAN PRESENTASI ARTIKEL JURNAL ......................................... 37
PENILAIAN SIKAP, PERILAKU DAN ETIKA ............................................ 39
PENILAIAN UJIAN STASE ....................................................................... 41

vii
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
FAKULTAS KESEHATAN DAN SAINS
UNIVERSITAS DHYANA PURA

ABSENSI PRAKTIK MAHASISWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
UNIVERSITAS DHYANA PURA

NAMA MAHASISWA :
KOMPETENSI :
LAHAN PRAKTIK :
BULAN :

TANGGAL DAN PARAF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S I A

____________ 20….
Clinical Educator(CE)

1
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
FAKULTAS KESEHATAN DAN SAINS
UNIVERSITAS DHYANA PURA

MORNING REPORT

NAMA MAHASISWA :
NIM :
PRAKTIK KOMPETENSI :
LAHAN PRAKTIK :

No Tanggal Isi Morning Report Paraf dan nama

Pembimbing

2
3

3
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
FAKULTAS KESEHATAN DAN SAINS
UNIVERSITAS DHYANA PURA

LAPORAN PRAKTIK STASE KARDIOPULMONAL

Target Paraf
No Diagnosa Tanggal Deskripsi Kasus
Kasus Pembimbing
Identitas Pasien Diagnosa Fisioterapi

1. Respiratory Failure 1

4
2. Pasca Bedah toraks 1

3. Pneumonia 1

4. Penyakit Paru 1
Obstruktif
Kronis(PPOK)

5
5. Herpes 1
Simpleks
(Infeksi Virus)

6. Efusi pleura 1

7. Asthma 1
bronchial

6
8. Bronchopneum 1
onia

9. Pneumothorax 1

10. Kanker Paru 1

Pembimbing Praktik/Clinical Educator(CE)

( )

7
 FORM BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITAS

Nama :
No. RM :
Tgl. Lahir :
Umur : (L/P)
Alamat :
Pekerjaan :

ANAMNESIS (Lingkari area yang diperiksa)

1. Keluhan utama :
Inspeksi Statis :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Inspeksi Dinamis :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Palpasi :

5. Riwayat Penggunaan Obat :

Perkusi :
6. Riwayat Alergi :

VITAL SIGN

Nadi :
Auskulutasi :
Tensi :

Berat Badan :

8
Suhu :
Pemeriksaan :
Frekuensi Nafas : Kekuatan Otot (MMT)

Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Pemeriksaan LGS :
Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :
Antropometri :

Nyeri Gerak :

Hasil Pemeriksaan :
Faktor Pemberat/Peringan : Penunjang
(Rontgent/MRI/EMG/C
T-can/Lab,*)

Deskripsi Nyeri :

Waktu/Onset Nyeri :

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGI PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Pemeriksaan Kognitif :

Pemeriksaan Psikologi :

9
 PENILAIAN RISIKO JATUH KODE DAN KETERANGAN
PEMERIKSAAN ICF:
No Risiko Skor
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru Body structures :
atau dalam tiga bulan terakhir
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
2 Penyakit penyerta > 1
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
3 Ambulasi berjalan
( ) Bedrest / dibantu 0
( ) Penyangga/tongkat/walker/ 15
Body functions :
threepot/kursi roda
30
( ) Berpegangan pada
benda-benda sekitar
4 Terpasang infus atau obat lain yang
dikonsumsi dan mempunyai efek
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah
( ) Normal 0
( ) Kelelahan dan lemah 10 Activities and participation :
( ) Keterbatasan / terganggu 20
6 Status mental
( ) Normal 0
( ) Penurunan kesadaran 15
Total
Skor Jatuh Kategori
0-24 Rendah
25-50 Sedang
>51 Tinggi

Environmental factors :

10
 PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI DIAGNOSA FISIOTERAPI

Impairment :
NO TGL. INTERVENSI PARAF

1.

Functional Limitation :

2.
Participation Restriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI

3.
1.

2.

3.

4.

4.
5.

11
 EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPI

NO TGL. INTERVENSI PARAF

5.

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

12
9. 5.

10. 6.

11.
7.

Pembimbing Praktik/Clinical Educator(CE)

(.……..…………………………)

13
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
FAKULTAS KESEHATAN DAN SAINS
UNIVERSITAS DHYANA PURA

MONITORING PRESENTASI STUDI KASUS

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PRAKTIK KOMPETENSI :

LAHAN PRAKTIK :

JUDUL KASUS :

14
No Hari Tanggal Kasus Resume Paraf Pembimbing

1.

2.

3.

4.

15
5.

6.

7.

8.

16
 A. BLANKO STUDI KASUS (SK)

KOMPETENSI :

NAMA MAHASISWA :

NIM :

TEMPAT PRAKTIK :

CLINICAL EDUCATOR :

TANGGAL PEMBUATAN SK :

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

No. CM :

17
 II. SEGI FISIOTERAPI

1. Deskripsi Pasien dan Keluhan Utama

2. Data Medis Pasien

18
 III. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1. Pemeriksaan Tanda Vital ( Umum)

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan,
berat badan)

2. Inspeksi / Observasi

19
3. Palpasi

4. Joint Test
(Pemeriksaan gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

20
5. Muscle Test dan Antopometri

6. Kemampuan Fungsional

21
 B. ALGORITMA
(UNDERLYING PROCESS)

22
 C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF

1. Body Functions

2. Activities and Participation

3. Environmental Factors

4. Body Structures

23
 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

2. Functional Limitation

3. Disability/Participation restriction

24
 E. PERENCANAAN PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang

2. Tujuan Jangka Pendek

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

25
F. TAHAPAN RENCANA EVALUASI

G. PROGNOSIS

26
H. PROSEDUR PELAKSANAAN TERAPI

27
I. EDUKASI DAN TINDAK LANJUT

28
 J. HASIL TERAPI AKHIR DAN EVALUASI

…………………,……………

Mengetahui,

Clinical Educator (CE), Praktikan,

NIP. NIM.

*Catatan Clinical Educator (CE) :

29
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
FAKULTAS KESEHATAN DAN SAINS
UNIVERSITAS DHYANA PURA

MONITORING PRESENTASI ARTIKEL JURNAL

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PRAKTIK KOMPETENSI :

LAHAN PRAKTIK :

TANGGAL DAN PARAF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

30
No Hari dan Judul Jurnal Resume Paraf
Tanggal Pembimbing

1.

2.

3.

4.

31
 FORM REVIEW ARTIKEL JURNAL

No Pertanyaan Keterangan Jawaban

1. Apakah judul artikel penelitian

tersebut?

2. Di jurnal manakah artikel

tersebut dimuat?
(edisi,volume, issue, dan halaman)

3.. Tuliskan kualitas jurnal artikel

tersebut dimuat!
(terakreditasi dan terindeks SCOPUS/
WOS/SINTA)

4.. Tuliskan DOI dari artikel

tersebut!

5. Tuliskan penulis(author) pada

artikel penelitian tersebut!

6. Tuliskan afiliasi penulis(author)

pada artikel tersebut!

7. Apakah terdapat
korespondensi penulis(author)
pada artikel penelitian
tersebut? Tulis jika ada!

8. Apakah jenis penelitian pada

artikel tersebut?

32
9. Jelaskan manfaat dan tujuan
dilakukan penelitian
tersebut?

10. Jelaskan metode penelitian

(desain, subjek, waktu dan tempat, intervensi
dan dosis)

11. Jelaskan outcome pada penelitian

tersebut? (pengukuran dan alat ukur)

12. Jelaskan hasil penelitian

padaartikel tersebut?

13 Jelaskan kesimpulan dari

penelitian tersebut?

Fisioterapis

(..……………………………)

33
Masukan dan saran dari Clinical Educator (CE) terkait artikel jurnal

34
 PENILAIAN EVALUASI PRAKTIK HARIAN

NAMA MAHASISWA (NIM) :

KOMPETENSI :

TEMPAT PRAKTEK :

NO URAIAN BOBOT NILAI

1. Persiapan praktik 25%

(laporan pendahuluan)
Mengidentifikasi masalah
2. (mengemukakan isu untuk diskusi kelompok) 10%
3. Memberi ide dan solusi dalam diskusi 5%
Mensintesa dan menganalisa masalah
4. sebagai pengetahuan dasar untuk pemecahan 10%
masalah
Menggunakan metode dan prosedur fisioterapi
5. dalam melakukan studi kasus fisioterapi 15%
(logika berpikir, terstruktur, dan berdasar kajian ilmiah/teori)
6. Menerima ide, saran, kritik, dan masukan dari 5%
orang lain
7. Mengontrol emosi sendiri 5%
8. Memperlihatkan rasa percaya diri, integritas, 10%
toleransi, dan profesional dalam proses
kolaborasi serta kerjasama kelompok
9. Disiplin, mentaati kode etik praktik dan 15%
bertanggungjawab
TOTAL NILAI

Penilaian : ………………….,….20…..

79-100 : Sangat Baik Clinical Educator(CE)

68 - 78 : Baik
56 - 67 : Cukup

(………………………………)

35
 PENILAIAN PRESENTASI KASUS

NAMA MAHASISWA :

KOMPETENSI :

TEMPAT PRAKTEK :

NO URAIAN BOBOT NILAI

1. PERSIAPAN
a. Persiapan kelengkapan presentasi (tepat waktu, 5%
ruangan, makalah, media, literatur penunjang)
b. Kerapian dan penampilan diri 5%
Jumlah Nilai I

2. PROSES PRESENTASI
a. Salam, membuka dan menutup dengan doa 2%
b. Penguasaan forum 3%
(Bahasa, fokus perhatian, dan manajemen forum)
c. Penguasaan materi 10%
d. Media presentasi 5%
Jumlah Nilai II

3. PROSES DISKUSI
a. Ketepatan dalam menjawab dan berargumentasi 30%
b. Manajemen emosi 10%
Jumlah Nilai III

4. MAKALAH
a. Kelengkapan komponen makalah 10%
(kesesuaian format studi kasus dan teknik penulisan)
b. Kualitas isi makalah 20%
Jumlah Nilai IV
TOTAL NILAI

Penilaian : ……………………..20…..

79-100 : Sangat Baik Clinical Educator(CE)

68 - 78 : Baik
56 - 67 : Cukup
(………………………………)

36
 PENILAIAN PRESENTASI ARTIKEL JURNAL

NAMA MAHASISWA :

KOMPETENSI :

TEMPAT PRAKTEK :

NO SUB KATEGORI BOBOT NILAI

1. MAKALAH REVIEW ANALISIS JURNAL 30%

a. Masalah relevan dengan permasalahan klinik/komunitas
b. Artikel Jurnal minimal 5 tahun terakhir
c. Abstract : Menjelaskan lengkap tidaknya abstract
dengan jelas
d. Pendahuluan : Menyebutkan Latar Belakang dan
Tujuan Penelitian
e. Metodologi : Membahas kekuatan dan kelemahan
metode
f. Hasil : Membahas hasil penelitian dengan jelas
g. Pembahasan : mengkritisi pembahasan berdasarkan
teori dan mengetahui kelemahan/keterbatasan dan
kekuatan penelitian
h. Kesimpulan : menjelaskan implikasi/implementasi
berdasarkan hasil jurnal untuk peningkatan praktik
fisioterapi
i. Daftar pustaka : menjelaskan kecukupan referensi
pada artikel
j. Novelty : Kebaharuan dari sebuah suatu penelitian

Jumlah Nilai

NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK

37
2. 10%
PERSIAPAN
a. Kelengkapan presentasi (disiplin, tepat waktu,
makalah, media, dan literatur penunjang)
b. Penampilan dan attitude
Jumlah Nilai I
NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK

3. PROSES PRESENTASI 20%

a. Penguasaan Media Forum (Bahasa/Komunikasi)
b. Penguasaan Materi
c. Media dan Sarana presentasi
Jumlah Nilai II
NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK

4. PROSES DISKUSI 40%

a. Ketepatan dalam menjawab dan berargumentasi
b. Manajemen sikap dan emosi
Jumlah Nilai III
NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK
TOTAL NILAI

Penilaian : ………………….,….20…..

79-100 : Sangat Baik Clinical Educator(CE)

68 - 78 : Baik
56 - 67 : Cukup

(………………………………)

38
 PENILAIAN SIKAP, PERILAKU DAN ETIKA

NAMA MAHASISWA :

KOMPETENSI :

TEMPAT PRAKTEK :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1. PERILAKU DAN SIKAP (ATTITUDE) 20%

a. Bersikap 3S (salam, senyum, sapa)
b. Penampilan baik, rapih, dan bersih
Jumlah Nilai I
NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK

2. PERSIAPAN 30%
a. Datang tepat waktu
b. Patuh pada tata tertib atau aturan
c. Mengerjakan/mengumpulkan tugas tepat waktu
Jumlah Nilai II
NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK

3. KOLABORASI DAN KERJA SAMA TERHADAP 20%

SESAMA PRAKTIKAN, PASIEN, DAN TENAGA
KESEHATAN LAIAN
a. Terlibat aktif
b. Bersedia membantu sesama praktikan
c. Mampu membuat keputusan secara adil dan
atas kesepakatan bersama
d. Menjaga kerahasiaan pasien
Jumlah Nilai III

NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK

39
4. KEAMANAN PASIEN 30%
a. Melakukan identifikasi dan analisis pasien
dengan benar
b. Komunikasi efektif dalam pelayanan
c. Keamanan tindakan
d. Melakukan prosedur yang tepat
e. Menghindari resiko jatuh
Jumlah Nilai IV
NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK

TOTAL NILAI

Penilaian : ………………….,….20…..

79-100 : Sangat Baik Clinical Educator(CE)

68 - 78 : Baik
56 - 67 : Cukup

(………………………………)

40
 PENILAIAN UJIAN STASE

NAMA MAHASISWA :
KOMPETENSI :
TEMPAT PRAKTEK :
NO SUB KATEGORI BOBOT NILAI

1. PROSES FISIOTERAPI 35%

a. Anamnesis
b. Assessment dan pengukuran
c. Diagnosis Fisioterapi
(Impairment, Activity Limitation, Participation)
d. Rencana tindakan untuk diagnosa
Jumlah Nilai I
NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK

2. PERSIAPAN 30%
a. Pemilihan modalitas, manual terapi
b. Clinical reasoning
c. Rencana tindakan fisioterapi
d. Langkah tindakan fisioterapi
Jumlah Nilai II
NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK

3. PROSES PRESENTASI 25%

a. Evaluasi respon klien/paisen
b. Rencana tindak lanjut
c. Edukasi/home program(KIE)
Jumlah Nilai III

NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK

41
4. DOKUMENTASI LAPORAN STUDI KASUS 10%
Jumlah Nilai IV
NILAI : (BOBOT NILAI X JUMLAH NILAI)/JUMLAH ASPEK
TOTAL NILAI

Penilaian : ………………….,….20…..

79-100 : Sangat Baik Penguji Stase/Clinical Educator(CE)

68 - 78 : Baik
56 - 67 : Cukup

(………………………………)

42