LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

STATUS KLINIS STASE MUSKULOSKELETAL

DI RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA DENPASAR

Oleh :

Anak Agung Kreshna Arta Wiwaha (23421701013)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS

FAKULTAS KESEHATAN DAN SAINS
UNIVERSITAS DHYANA PURA
BALI
20
 BAB III
BLANKO STATUS KLINIS

Tanggal Pembuatan Laporan : Kamis, 23 November

2023Kompetensi : Muskuloskeletal
Kondisi Kasus : Myalgia muscle upper trapezius et causa crs
Tempat Praktik : RSAD Tk. II Udayana
ASSESSMENT
I. Identitas Pasien
a. Nama : Bapak IWAJC
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 29 Tahun
d. Pekerjaan : Perawat
e. Agama : Hindu
f. Status Perkawinan : Belum Menikah
g. Alamat : Gianyar
h. No. RM :-

II. Pemeriksaan Subjektif

a. Keluhan Utama (KU)

Pasien mengeluh nyeri dan kaku pada punggung atas sisi kanan

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang pada tanggal 21/11/2023 mengeluhkan kaku dan nyeri pada
punggung atas sisi kanan sejak 4 bulan lalu, nyeri muncul ketika aktivitas di
depan laptop, bermain handphone, dan mengendarai motor ketika pulang kerja,
nyeri berkurang ketika istirahat (senderan atau rebahan)

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta

RPD : disangkal
RPP : disangkal
III. Pemeriksaan Objektif
a. Vital Sign
Absolut Tambahan*
Denyut nadi : - BB :
Pernapasan :- Kesadaran: Compos mentis
Tekanan Darah : -
Suhu :

b. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis - Terdapat perbedaan tinggi pada otot
punggung atas bagian kanan dan kiri

Inspeksi Dinamis - Pasien selalu menggerakan lehernya

karna rasa tidak nyaman pada bagian
punggung bagian atas.
Palpasi - Tidak adanya oedem
- Terdapat spasme pada otot upper trapezius

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Pemeriksaan Hasil

Aktif Sendi Gerakan ROM Nyeri

Cervical - Lateral Tidak +
Fleksi full Rom

- Fleksi Tidak +
Full
ROM
- Eksten Full -
si ROM
Full +
- Rotasi ROM
Interpretasi :
Range Of Motion pada Cervical masih terbatas karena
masih terdapat nyeri pada gerakan lateral fleksi dan
fleksi.
 Pasif Sendi Gerakan ROM Nyeri Endfeel
Cervical - Lateral
+ soft
Fleksi Full
tissue
ROM
+ &
- Fleksi
elastic
- end
- Ekstensi
feel

- Rotasi +

Interpretasi :
Range of motion pada cervical saat gerakan pasif tidak
ada keterbatasan tetapi terdapat nyeri pada gerakan lateral
fleksi,fleksi dan rotasi.

Pengukuran
Pengukuran Alat Ukur Hasil
Nyeri VAS Jenis Nyeri Nilai
Nyeri Diam 2/10
Nyeri Tekan 4/10
Nyeri Gerak 3/10
Interpretasi :
Pengukuran nyeri berdasarkan jenis nyeri
yang dibagi menjadi nyeri diam, nyeri
tekan dan nyeri gerak.
Skala nyeri 0 : Tidak Nyeri
Skala nyeri 1-3 : Nyeri Ringan
Skala nyeri 4-7 : Nyeri Sedang
Skala nyeri 8-10 : Nyeri Berat
Dari hasil pengukuran didapatkan nyeri
diam 2/10, nyeri tekan 4/10, nyeri gerak
3/10.
ROM Goniometer Pengukuran ROM T1
Cervical
- Lateral Fleksi F 35°- 0°- 40°

- Rotasi R 45°- 0° - 50°

- Ekstensi Dan S 35°- 0° - 35°

Fleksi

Interpretasi :
Luas gerak sendi dengan menggunakan
goniometer didapatkan masih ada
keterbatasan pada gerekan
fleksi,ekstensi, lateral fleksi dan rotasi
Test Spesifik
Test Spesifik Hasil
Test Compresion Tidak Adanya nyeri radicular di sepanjang
distribusi dermatome dari akar saraf yang
dipengaruhi
Test Spurling Tidak adanya nyeri radikuler kea rah ekstremitas
ipsilateral sesuai arah roatasi kepala
Palpasi Adanya spasme dan nyeri tekan pada otot Upper
Trapezius
 Diagnosa Fisioterapi
ICF Coding
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)
Body structure :
- S73003 (muscles of upper limb)

Body function :
- B7801 ( Sensation of muscle spasm)
- B7800 ( Sensation of muscle stiffness)
- B28014 ( Pain in upper limb)

II. Activity Limitation

- d4154 maintaining a standing position

- d4751 motorized vehicles

III. Participation of Restriction

- d640 doing housework

- d859 work and employment, other specified and unspecified
IV. Environmental Factor
- e310 Support and relationship of immediate familly
- e3555 Health Profesionals

Diagnosis Medis

Nyeri dan kaku pada otot bagian upper trapezius suspect CRS

PROGNOSIS
o Quo ad vitam : Bonam
o Quo ad sanam : Bonam
o Quo ad cosmeticam : Bonam
o Quo ad fungsionam : Bonam
PLANNING
I. Jangka Pendek
1. Mengurangi nyeri
2. Meningkatkan lingkup gerak sendi

II. Jangka Panjang

1. Mengembalikan kemampuan fungsional pasien

INTERVENSI
Tabel Intervensi

Intervensi Metode Pelaksanaan Dosis Jurnal

Pendukung
.TENS Posisikan pasien tidur tengkurap lalu pasang pad F : 100 Hz (Muhammad &
pada bagian otot yang dikeluhkan atau terasa Prihati, 2022)
I : toleransi pasien
nyeri
Muhammad, A.
T : 10 menit R., & Prihati, E.
T : continuous (2022).
Efektivitas
Pemberian
Infrared ,
Electrical
Stimulation ,
Exercsie Pada
Kasus Sprain
Case Report. 2,
36–43.
MWD Posisikan pasien pada tidur tengkurap lalu F : 1 x sehari Dhillon, K. S.
arahkan sinar mwd pada bagian otot yang (2019).
I : 100w/cm Subacromial
mengaami nyeri dan spasme
T : 10 menit impingement
syndrome of the
shoulder: A
musculoskeletal
disorder or a
medical myth?
Malaysian
Orthopaedic
Journal, 13(3), 1–
7.
https://doi.org/10.
5704/MOJ.1911.
00 1
Stretching Stretching exercise merupakan suatu tindakan F : 3-5x/seminggu (Ranbhor et al.,
yang digunakan untuk meningkatkan
exercise I : 8x repetisi 2021)
ekstensibilitas jaringan melalui proses penguluran
jaringan dan meningkatkan fleksibilitas. Manfaat T : 3 set, hold 10 detik Ranbhor, A. R.,
yang diperoleh dari stretching exercise yaitu Prabhakar, A. J.,
saat posisi stretch
menjaga dan meningkatkan kekuatan dan daya & Eapen, C.
tahan otot, meningkatkan kemampuan aktifitas (2021).
fungsional, dan menjaga fleksibilitas serta Immediate
ekstensibilitas jaringan. effect of foam
roller on pain
and ankle range
of motion in
patients with
plantar fasciitis:
A randomized
controlled trial.
Hong Kong
Physiotherapy
Journal, 41(1),
25–33.
https://doi.org/1
0.1142/S101370
2521500025

Edukasi

Edukasi yang dapat diberikan pada pasien yang mengeluh nyeri pada telapak kaki yaitu :

- Tidak melakukan aktivitas yang terlalu lama dalam 1 posisi seperti aktivitas berdiri lama dan duduk
lama

- Menganjurkan pasien untuk melakukan streching exercise seperti yang sudah disarankan