LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA : M Ikbal Muharrom
N.I.M. : 1910301165
TEMPAT PRAKTIK : RS PKU Muhammadiyah Gombong Kebumen
PEMBIMBING : Imam Setyawan, Ftr.

Tanggal Pembuatan Laporan : 26 November 2022

Kondisi/kasus : Low Back Pain

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. Marsinah
Umur : 78 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Gombong, Kebumen
No. CM : 0-42-14-92

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, EKG, dll)
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli rehab medik dengan keluhan nyeri pada punggung
belakang, nyeri tidak menjalar dan menetap di punggung belakang sejak 3
minggu lalu. awalnya pasien merasa kesakitan setelah mengangkat hasil panen
kebun dan dibawa ke rumah. saat ini pasien kesulitan melakukan aktivitas
sehari-hari terutama saat memasak, berjalan berkebun.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

pasien tidak bekerja, untuk kegiatan sehari-hari hanya memasak dan berkebun

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENYERTA

- Pasien tidak memiliki Riwayat hipertensi
- Pasien tidak memiliki Riwayat asam urat
- pasein tidak memiliki kadar kolesterol normal
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tekanan darah : 90/76 mmHg
Respiratory rate : 18x / menit
Denyut nadi : 78x / menit
Suhu : 36,8 C

2. INSPEKSI/OBSERVASI

Statis
a. raut wajah pasien tampak menahan nyeri
b. Tubuh pasien tampak simetris
c. Pasien tidak menggunakan alat bantu jalan
d. Punggung tampak kifosis

Dinamis
a. Pasien tampak kesulitan menggerakkan pinggang ke segala arah
b. Pasien tampak memiliki pergerakan yang terbatas
c. pasien tampak melangkah perlahan-lahan

3. PALPASI
a. Tidak terdapat oedema
b. terdapat perubahan suhu lokal, terasa hangat pada punggung belakang
dibandingkan dengan area lain
c. Tidak terdapat atrofi otot
d. Terdapat spasme otot erector spine
e. Terdapat nyeri tekan dan gerak pada erector spine

4. PERKUSI
Tidak dilakukan

5. AUSKULTASI
Tidak dilakukan

6. JOINT TEST
Pemeriksaan Gerak Dasar
Range of Motion
Isometric Melawan
Regio Gerakan Active Movement Passive Movement
Tahanan

Trunk Tidak Full ROM, Tidak Full ROM, nyeri Mampu melawan
Fleksi
nyeri (+) (+), springy Endfeel tahanan namun nyeri

Tidak Full ROM, Tidak Full ROM, nyeri Mampu melawan

Ekstensi
nyeri (+) (+), springy Endfeel tahanan namun nyeri

Lateral Sinistra : Tidak Tidak Full ROM, nyeri Mampu melawan

 Full ROM, nyeri
(+), springy Endfeel tahanan namun nyeri
(+)
Flexi Dextra : Tidak
Tidak Full ROM, nyeri Mampu melawan
Full ROM, nyeri
(+), springy Endfeel tahanan namun nyeri
(+)

Sinistra : Tidak tidak Full ROM, nyeri

Mampu melawan
Full ROM, nyeri (+), firm harder
tahanan namun nyeri
(+) Endfeel
Rotasi
Dextra : Tidak tidak Full ROM, nyeri
Mampu melawan
Full ROM, nyeri (+), firm harder
tahanan namun nyeri
(+) Endfeel

7. MUSCLE TEST

No Gerakan Nyeri MMT

1 Flexi Trunk + 3
2 Ekstensi Trunk + 3
3 Lateral Fleksi Trunk Dextra + 3
4 Lateral Fleksi Trunk Sinistra + 3
5 Rotasi Trunk Dextra + 3
6 Rotasi Trunk Sinistra + 3

8. NEUROLOGICAL TEST

Pemeriksan Sensibilitas :
Kasar Halus & Tajam Tumpul
Regio Nilai Sensibilitas
L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3
Dextra + + + + + + + +

Sinistra + + + + + + + +
9. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Oswestry Disability Index Modified

a. Intensitas nyeri : Saat ini nyeri terasa sangat berat (Nilai : 4)
b. Perawatan diri (mandi, berpakaian dll) : Saya merawat diri secara hati-hati dan
lamban karena terasa sangat nyeri (Nilai : 2)
c. Aktifitas Mengangkat : Saya hanya dapat mengangkat benda yang sangat ringan
(Nilai : 4)
d. Berjalan : Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 1/4 mil karena nyeri (Nilai
: 2)
e. Duduk : Saya hanya mampu duduk pada kursi tidak lebih dari 1 jam karena nyeri
(Nilai : 2)
f. Berdiri : Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari 1/2 jam karena nyeri (Nilai :
3)
g. Tidur : Tidurku terkadang terganggu oleh timbulnya nyeri (Nilai : 1)
h. Aktifitas Seksual (bila memungkinkan) : Aktifitas seksualku hampir tak pernah
karena adanya nyeri (Nilai : 4)
i. Kehidupan Sosial : Nyeri menghambat kehidupan sosialku sehingga aku jarang
keluar rumah (Nilai : 3)
j. Bepergian / Melakukan Perjalanan : Nyeri menghambatku sehingga saya hanya
bisa melakukan perjalanan kurang dari 1 jam (Nilai : 3)

Dari 10 pertanyaan, jumlahkan seluruh nilai yang didapat, lalu dihitung dengan
rumus :

28 : 50 x 100 = 56%. maka termasuk dalam kategori Severe disability (41% -

60%) : Nyeri terasa sepanjang waktu dan aktivitas sehari-hari mulai terganggu
karena rasa nyeri.

10. PEMERIKSAAN SPESIFIK

a) Laseque Test di dapatkan tidak ada rasa nyeri
b) Neri Test di dapatkan tidak ada rasa nyeri
c) Bragard test di dapatkan tidak ada rasa nyeri
d) pemeriksaan tingkat nyeri VAS
Regio Nyeri Diam Nyeri Gerak Nyeri Tekan
Sinistra 1 5 4
Dextra 1 5 4

e) Goneometer

Nilai ROM Normal ROM

Regio

Ekstensi & Fleksi S = 15o - 0o - 40o S = 30o - 0o - 85o

Lateral flexi (Dextra F = 20o - 0o - 20o F = 30o - 0o - 30o
& Sinistra)
Rotasi (dextra & S = 25o - 0o - 30o S = 45o - 0o - 45o
sinistra)
 C. UNDERLYING PROCESS

Kesalahan posisi bekerja

Menyebabkan nyeri, rasa ketidaknyaman pada

punggung belakang

Low Back Pain

Joint Test Muscle Test Neurological Specific Test

Test

Goneometer MMT
Sensibilitas VAS - Lasseque
- Neri
Penurunan ROM Penurunan - Bragard
Kekuatan Normal - Nyeri gerak
Otot - Nyeri tekan
negatif

Kelemahan otot punggung Keterbatasan LGS dan Abnormal posture

Strenghtening Infrared TENS Korset Correction

Posture
15x rep, 3 set, 10 menit intensity 4.0, Stabilisasi
pulse auto, 10 punggung
setiap hari memperbaiki
menit belakang
pola jalan
Peningkatan yang benar
Melatih
metabolisme mengurangi nyeri
Penguatan otot-
otot core sel

Meningkatkan lingkup gerak sendi,

Optimalisasi stabilitas postural

Peningkatan kemampuan ADL

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Body Structure
s760 Structure of trunk L4
s7601 Muscles of trunk

Body Function
b7305 Power of muscles of the trunk
b749 Muscle functions, other specified and unspecified
b7800 Sensation of muscle stiffness
b7801 Sensation of muscle spasm

Functional Limitation
d430-d449 Carrying, moving and handling objects (d430-d449)
d450-d469 Walking and moving (d450-d469)
Moving around using transportation (d470-d489)

Disability/Participation restriction
d710-d729 General interpersonal interactions (d710-d729)
d840-d859 Work and employment (d840-d859)

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)

Tujuan Jangka Pendek Tujuan Jangka Panjang

- Mengurangi nyeri Menjaga dan meningkatkan gerak dan

- Mengurangi spasme otot erector fungsi pasien, agar pasien dapat
spine bergerak dan beraktivitas dengan
- Meningkatkan ROM yang optimal
mengalami keterbatasan

Teknologi Intervensi :
 Tens
Mengurangi nyeri akut dan kronis, meningkatkan sirkulasi lokal, dan
merelaksasikan otot.
Pelaksanaan :
1) Persiapkan alat TENS terlebih dahulu.
2) Posisi pasien terlentang.
3) Pasang 2 channel pada punggung bawah.. Mulai menaikkan intensitas TENS
secara perlahan sesuai dengan toleransi pasien.
 4) Dosis yang diberikan: modulasi = 340 Hz, frekuensi = 85 Hz, burst = 1, arus
continous, waktu 15 menit, intensitas toleransi pasien
 IR
Penggunaan IR selama 10 menit, pada pinggang dengan tujuan rileksasi dan
penurunan tingkat ambang nyeri.

 Active & Assisted Movement Exc.

Pemberian aktif dan assisted ditujukan untuk memperluas rom yang terbatas
dan meringankan atau memperkecil tingkat spasme pada otot-otot yang telah
di diagnose mengalami spasme.

G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : bonam
2. Quo ad sanam : bonam
3. Quo ad funcionam : bonam
4. Quo ad cosmeticam : bonam

H. RENCANA EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

 Pasien melanjutkan program fisioterapi 2 kali seminggu
 Pasien mengaplikasikan edukasi yang telah diajarkan fisioterapi
 Pemeriksaan Nyeri (VAS)

Regio Nyeri Diam Nyeri Gerak Nyeri Tekan

Sinistra 1 3 2
Dextra 1 3 2

 Oswestry Disability Index Modified

a. Intensitas nyeri : Saat ini nyeri terasa ringan (Nilai : 2)
b. Perawatan diri (mandi, berpakaian dll) : Saya merawat diri secara normal
tetapi terasa sangat nyeri (Nilai : 1)
c. Aktifitas Mengangkat : Nyeri membuat saya tidak mampu mengangkat benda
berat dari lantai, tetapi saya mampu mengangkat benda berat yang posisinya mudah,
misalnya di atas meja. (Nilai : 2)
d. Berjalan : Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 1 mil karena nyeri (Nilai :
1)
e. Duduk : Saya mampu duduk pada kursi tertentu selama aku mau (Nilai : 1)

f. Berdiri : Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari 1 jam karena nyeri (Nilai : 2)
 g. Tidur : Tidurku terkadang terganggu oleh timbulnya nyeri (Nilai : 1)

h. Aktifitas Seksual (bila memungkinkan) : Aktifitas seksualku berjalan normal

tetapi disertai timbulnya nyeri (Nilai : 1)

i. Kehidupan Sosial : Kehidupan sosialku yang aku sukai misalnya olahraga tidak
begitu terganggu adanya nyeri (Nilai : 2)

j. Bepergian / Melakukan Perjalanan : Nyeri memang mengganggu tetapi saya

bisa melakukan perjalanan lebih dari 2 jam (Nilai : 2)
Hasil :
15 : 50 x 100 = 30%. maka termasuk dalam kategori Moderate disability (21% -
40%) : Pasien merasakan nyeri yang lebih dan mulai kesulitan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari seperti duduk, mengangkat barang dan berdiri.

No Tanggal Terapi Hasil Terapi Evaluasi &

Planning
1. 26 November Masih terasa nyeri, spasme masih Lanjutkan
2022 ada, belum ada peningkatan ROM, Intervensi
2. 28 November nyeri berkurang, ROM sedikit lanjutkan
2022 meningkat, spasme masih ada intervensi
3. 1 Desember nyeri berkurang, ROM meningkat, lanjutkan
2022 Kekuatan otot meningkat, spasme intervensi
berkurang pada erector spine

I. EDUKASI
 Pasien diminta untuk mempertahankan posisi yang benar selama beraktivitas
 Pasien diminta jangan memaksakan tubuhnya ketika bekerja, hindari duduk atau
berdiri terlalu lama dan Pasien tidak boleh mengangkat barang terlalu berat
 pasien dianjurkan menggunakan korset
 Pasien diharapkan mampu mengontrol Kesehatan secara rutin dan melanjutkan
rehabilitasi apabila masih terdapat keluhan yang masih parah atau berat.

Gombong, 26 November 2022

Pembimbing

Clinical educator