LAPORAN STATUS KLINIS MAGANG S1 FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Muhammad Ikbal Muharrom

N.I.M. : 1910301165
TEMPAT PRAKTIK : RS PKU Muhammadiyah Gombong Kebumen
PEMBIMBING : Imam Setyawan, Ftr.

Tanggal Pembuatan Laporan : 22 November 2022

Kondisi/kasus : SNH-Hemiparase
KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Tn. Agus Amin
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir Bus
Alamat : Purwokerto
No. CM : 03-061-593

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
SEGI FISIOTERAPI
1. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli fisioterapi dengan keluhan hemiparase pada tangan dan kaki
bagian kiri. merupakan pasien rawat jalan dengan Riwayat SNH 4 bulan yang lalu. awalnya
pasien izin untuk tidak bekerja karena tidak enak badan dan memilih untuk beristirahat,
kemudian ketika bangun pasien merasa tubuh sisi kiri terasa lemas dan tidak ada kekuatan
untuk bergerak, disertai berbicara yang pelo. kemudian dibawa ke rumah sakit.

RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

Pasien merupakan supir bus antar provinsi, bisa bekerja 8-12 jam sesuai jadwal bus

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien tidak memiliki hipertensi
- Pasien tidak memiliki gula darah
- Pasien tidak memiliki kolesterol yang tinggi serta asam urat dalam kadar normal

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
a. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/86 mmHg
Respiratory rate : 20x / menit
Denyut nadi : 110x / menit
Suhu : 36,8 C
 b. INSPEKSI/OBSERVASI
Statis
a. postur pasien tampak membungkuk
b. pasien tidak tampak atrofi
c. tidak terdapat tanda-tanda inflamasi

Dinamis
a. Pasien datang dengan menggunakan kruk
b. Pasien tampak kesulitan menggerakkan kaki bagian sinistra, terutama saat
melepas dan menggunakan alas kaki

c. PALPASI
a. Tidak terdapat oedema
b. Tidak terdapat perubahan suhu lokal
c. Tidak terdapat atrofi otot
d. Tidak terdapat nyeri tekan
e. Terdapat spastisitas pada ankle sinistra

d. AUSKULTASI
Tidak dilakukan

e. PERKUSI
Tidak dilakukan

f. JOINT TEST
Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar
Isometric Melawan
Regio Gerakan Active Movement Passive Movement
Tahanan

Shoulder Sinistra : full ROM, Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
nyeri (-) soft Endfeel tahanan
Fleksi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) soft Endfeel tahanan

Ekstensi Sinistra : full ROM, Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
nyeri (-) Hard Endfeel tahanan

Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan

nyeri (-) Hard Endfeel tahanan
 Sinistra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
nyeri (-) elastic Endfeel tahanan
Abduksi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri Mampu melawan
nyeri (-) (-),elastic Endfeel tahanan

Sinistra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
nyeri (-) elastic Endfeel tahanan
Adduksi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri Mampu melawan
nyeri (-) (-),elastic Endfeel tahanan

Sinistra : Full ROM, Full ROM, nyeri tidak mampu melawan

nyeri (-) (-),soft Endfeel tahanan
Fleksi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri Mampu melawan
nyeri (-) (-),soft Endfeel tahanan
Elbow
Sinistra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
nyeri (-) Hard Endfeel tahanan
Ekstensi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) Hard Endfeel tahanan

Sinistra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
Palmar nyeri (-) soft Endfeel tahanan
Fleksi Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) soft Endfeel tahanan

Sinistra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
Dorso nyeri (-) soft Endfeel tahanan
Fleksi Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) elastic Endfeel tahanan
Wrist
Sinistra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
Ulnar nyeri (-) soft Endfeel tahanan
Deviasi Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) soft Endfeel tahanan

Sinistra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
Radial nyeri (-) Hard Endfeel tahanan
Deviasi Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) Hard Endfeel tahanan

Hip Fleksi Sinistra : Tidak Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
Full ROM, nyeri (-) soft Endfeel tahanan

Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan

nyeri (-) soft Endfeel tahanan
 Sinistra : Tidak Full Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
ROM, nyeri (-) soft Endfeel tahanan
Ekstensi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) soft Endfeel tahanan

Sinistra : Tidak Full Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
ROM, nyeri (-) elastic Endfeel tahanan
Abduksi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) elastic Endfeel tahanan

Sinistra : Tidak Full Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
ROM, nyeri (-) soft Endfeel tahanan
Adduksi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) soft Endfeel tahanan

Sinistra : Tidak Full Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
ROM, nyeri (-) Hard Endfeel tahanan
Ekstensi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) Hard Endfeel tahanan
Knee
Sinistra : Tidak Full Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
ROM, nyeri (-) soft Endfeel tahanan
Fleksi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) Soft Endfeel tahanan

Sinistra : Tidak Full Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
ROM, nyeri (-) hard Endfeel tahanan
Dorso
Ankle Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) hard Endfeel tahanan

Sinistra : Tidak Full Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
Full ROM, nyeri (-) elastic Endfeel tahanan
Plantar
Ankle Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) elastic Endfeel tahanan
Ankle
Sinistra : Tidak Full Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
ROM, nyeri (-) elastic Endfeel tahanan
Inversi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) elastic Endfeel tahanan

Sinistra : Tidak Full Full ROM, nyeri (-), tidak mampu melawan
ROM, nyeri (-) elastic Endfeel tahanan
Eversi
Dextra : Full ROM, Full ROM, nyeri (-), Mampu melawan
nyeri (-) elastic Endfeel tahanan
g. MUSCLE TEST
Nilai MMT
Regio
Sinistra Dextra

Shoulder Fleksi & Ekstensi 4 5

Shoulder Abduksi & Adduksi 4 5

Elbow 4 5

Wrist 4 5

Wrist Ulnar & Radial Deviasi 4 5

Hip 2 5

Hip Abbduksi & Adduksi 2 5

Knee 3 5

Ankle 3 5

Ankle Inversi & Eversi 3 5

h. NEUROLOGICAL TEST
Pemeriksaan Refleks Tendon
a. Tendon Biceps Dextra : Normal
b. Tendon Biceps Sinistra : Normal
c. Tendon Triceps Dextra : Normal
d. Tendon Triceps Sinistra : Normal
e. Tendon Patella Dextra : Normal
f. Tendon Patella Sinistra : Normal
g. Tendon Achilles Dextra : Normal
h. Tendon Achilles Sinistra : Normal

Pemeriksan Sensibilitas
Regio Nilai Sensibilitas
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8/T1
Dextra + + + + + + + +
Sinistra + + + + + + + +
Nilai Sensibilitas
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
Dextra + + + + + + + + + + + +
Sinistra + + + + + + + + + + + +
Nilai Sensibilitas
 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3
Dextra + + + + + + + +
Sinistra + + + + + + + +

Pemeriksaan Refleks Patologis

a. Pemeriksaan Babinski : Normal
b. Pemeriksaan Catdock : Normal

i. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
Aktivitas Elemen Penilaian Skor
Makan 0 = Tidak Mampu
5 = Memerlukan bantuan seperti, mengoleskan mentega, atau
10
memerlukan bentuk diet khusus
10= Mandiri/ tanpa bantuan
Mandi 0= Tergantung
5
5= Mandiri
Kerapian/ 0= Memerlukan bantuan untuk menata penampilan diri 5
- Barthel Indeks
Penampilan 5= Mandiri (mampu menyikat gigi, mengelap wajah, menata
rambut, bercukur)
Berpakaian 0 = Tergantung/ tidak mampu
5
5= Mandiri (Mampu mengancingkan baju,menutup resleting)
Buang Air besar 0= inkontinesia
5= Kadang mengalami kesulitan 10
10= Mandiri
Buang air kecil 0= Inkontinesia, harus dipasang kateter, tidak mampu
mengontrol BAK secara mandiri
10
5= Kadang mengalami kesulitan
10= Mandiri
Penggunaan 0= Tergantung
Kamar mandi/ 5= Perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh 10
Toilet 10= Mandiri
Berpindah tempat 0 = tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan
(dari tempat tidur 5= memerlukan bantuan (perlu satu atau dua orang) untuk bisa
ke tempat duduk Duduk
10
atau sebaliknya) 10= Memerlukan sedikit bantuan (hanya diarahkan secara
verbal)
15= Mandiri
Mobilitas 0 = tidak mampu atau berjalan kurang dari 50 meter
(berjalan pada 5 = hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih dari 50 meter
10
permukaan yang 10 = berjalan dengan bantuan lebih dari 50 meter
rata) 15 = Mandiri (meski menggunakan alat bantu)
Menaiki/menuruni 0 = Tidak mampu
tangga 5 = Memerlukan bantuan 0
10 = Mandiri
Total 75
 Kriteria Hasil:
0 – 20 = Ketergantungan penuh
21 – 61 = Ketergantungan berat (sangat tergantung)
62 – 90 = Ketergantungan moderat
91 – 99 = Ketergantungan ringan
100 = Mandiri

PEMERIKSAAN SPESIFIK
 Pemeriksaan Nyeri dengan VAS : skala menunjukan angka 3 nyeri ringan

 Skala Asworth : diukur pada regio ankle sinistra yang mengalami spastic didapatkan
nilai 2, Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai adanya pemberhentian gerakan
dan diikuti adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM, tetapi secara umum sendi
mudah digerakkan.

 Range of Motion
Nilai ROM
Regio Normal ROM
Sinistra Dextra

Shoulder Ekstensi& S = 45o - 0o - 160o S = 50o - 0o - 170o S = 50o - 0o - 170o

Fleksi
Shoulder Abduksi & F = 150o - 0o - 50o F = 160o - 0o - 60o F = 170o - 0o - 75o
Adduksi
Elbow Ekstensi S = 0o - 0o - 130o S = 0o - 0o - 150o S = 0o - 0o - 150o
/Fleksi
Wrist Dorsal/Palmar S = 35o - 0o - 45o S = 45o - 0o - 60o S = 50o - 0o - 60o
Wrist Radial & Ulnar F = 20o - 0o - 30o F = 20o - 0o - 30o F = 20o - 0o - 30o
Deviasi
Hip Ekstensi/ S = 5o - 0o - 60o S = 15o - 0o - 120o S = 15o - 0o - 125o
Fleksi
Hip Abduksi & F = 20o - 0o - 8o F = 45o - 0o - 15o F = 45o - 0o - 15o
Adduksi
Knee Ekstensi/Fleksi S = 0o - 0o - 120o S = 0o - 0o - 120o S = 0o - 0o - 130o
Ankle Plantar/Dorsal
S = 10o - 0o - 15o S = 18o - 0o - 33o S = 20o - 0o - 35o
Fleksi

Ankle Eversi &

R = 15o - 0o - 10o R = 28o - 0o - 20o R = 30o - 0o - 20o
Inversi

Pemeriksaan tingkat kesadaran / GCS

Eye 4 (membuka mata dengan spontan)

Verbal 5 (berorientasi baik ketika menjawab pertanyaan)
Motori 6 (dapat mengikuti gerakan sesuai perintah)
k
Compos Mentis (15)
 j. UNDERLYING PROCESS

Penyumbatan pembuluh darah

hipertensi,
Ischemic, kematian sel-
kolesterol
sel neuron diotak

Hipotesis

Stroke Non Hemorage

Joint Test Muscle Test Neurological Specific Test

Test
Goneometer MMT
Sensibilitas VAS GCS Skala
Asworth
Penurunan ROM Penurunan
Kekuatan Normal Nyeri gerak CM
Otot Positif

Kelemahan lengan & kaki dextra Keterbatasan LGS dan Abnormal posture tone

Electrical Infrared - Pasif exc Latihan Correction

Stimulation - Hold Relax Exc koordinasi Posture
- Active exc

10 menit
intensity 4.0,
pulse auto, 10
menit
Peningkatan
Meningkatkan lingkup gerak sendi,
metabolisme sel
Stimulasi saraf Optimalisasi kemampuan ADL
pada otot yang
mengalami
kelemahan

Peningkatan kemampuan ADL

DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
Body Structure Body Function

s110 Structure of brain b122 Global psychosocial functions

s7202 Muscles of shoulder region b280 Sensation of pain

s75022 Muscles of ankle and foot b730 Muscle power functions

b735 Muscle tone functions

b760 Control of voluntary movement

functions

b770 Gait pattern functions

Functional Limitation
a. d4501 : walking long distance
b. d4551 : climbing
c. d540 Dressing
d. Walking and moving (d450-d469)

Disability/Participation restriction
a. d2303 : managing one’s own activity level

PROGRAM FISIOTERAPI
Tujuan Fisioterapi
Tujuan Jangka Pendek Tujuan Jangka Panjang

- Mengurangi spastisitas Menjaga dan meningkatkan gerak dan

- Meningkatkan kekuatan otot yang fungsi pasien, agar pasien dapat
mengalami penurunan bergerak dan beraktivitas dengan
- Meningkatkan ROM yang optimal
mengalami keterbatasan
- mencegah kontraktur
Intervensi Fisioterapi

- Infrared (15 menit untuk area lengan kanan dan kaki kanan, dengan jarak 35-45
cm).

- Aktif Exercise & Correction posture dilakukan disemua regio persendian yang
mengalami kelemahan dan menjaga fisiologis otot baik sisi kanan maupun sisi kiri

- Stretching & Strenghtening (10 detik tahanan x 3 set ).

Gerakan : Seluruh gerakan pada region AGA dan AGB, terutama optimalisasi
stretching pada gerakan shoulder, elbow, wrist, phalang, hip, knee, ankle.
Latihan strengthening dilakukan secara bertahap dari Gerakan isomterik, tahanan
minimal hingga maksimal

- Electrical Stimulation
Pulse width 300 ms, frekuensi 40 Hz, dengan rectangular wave pulsed
currents, masing – masing 6 hari/minggu, amplitudo arus disesuaikan untuk
mendapatkan jangkauan maksimum ekstensi pergelangan tangan dan jari tanpa
rasa tidak nyaman

Efek NMES pada pengurangan spastisitas mungkin terkait dengan

beberapa mekanisme, yaitu kontraksi listrik otot paresis oleh NMES dapat
menyebabkan penghambatan timbal balik (reciprocal inhibition) otot antagonis
spastis melalui stimulasi spinal interneuron, yang juga dapat menurunkan
rangsangan kortikal dari otot antagonis spastik. NMES juga dapat mempengaruhi
rangsangan motoneuron alfa dan memicu reorganisasi sensorimotor, yang
karenanya berkontribusi pada penguatan otot yang paresis. Stimulasi intens dalam
NMES diperkirakan mengirim sinyal aferen yang relatif lebih besar ke korda
spinalis dan otak, yang berpotensi meningkatkan aktivasi arus yang terus-menerus
di spinal neuron dan respons otak.8 Selain itu, NMES juga dianggap sebagai
aktivasi plastisitas otak melalui peningkatan input aferen yang mana
penggunaannya bergantung pada intensitas yang diberikan untuk menginduksi
reorganisasi motor cortex yang rusak.

Metode PNF
Metode PNF dengan teknik Rhytmical Initation pada AGA dan AGB
bertujuan membantu mengurangi spastisitas untuk menginhibisi stretch reflek
yang terjadi, dimana gerakan harus ritmis dan pelan

Penggunaan teknik PNF berupa slow reversal Tujuan dari teknik ini adalah
untuk memperbaiki mobilisasi, menaikkan tingkat rileksasi, memperbesar
kekuatan otot kontraksi, belajar gerakan, perbaikan koordinasi, meingkatkan daya
tahan (Wahyuddin dan Arief, 2008).

Pattern pnf
1. Fleksi –abduksi –eksternal rotasi
a. Posisi awal: Shoulder ekstensi –adduksi – internal rotasi, lengan atas diatas hip
dalam posisi pronasi dan palmar fleksi.
b. Pegangan: Kedua tangan berada diatas distal, bagian distal tangan memegang
dengan empat jari menggunakan pega-ngan lumbrikal pada metacarpal II dan ibu
jari pada metacarpal V. Bagian proksimal tangan dengan lumbrikal memegang sisi
dorsal lengan bawah.
c. Posisi akhir: Lingkup gerak sendi dapat dilaksanakan secara penuh dengan
posisi akhir dorsi fleksi tangan, ekster-nal rotasi dan fleksi shoulder.

2. Fleksi-adduksi –eksternal rotasi

a. Posisi awal: Posisi tangan dalam keadaan terulur ke arah dorsal ekstensi dan
bahu retro fleksi, scapula sedikit bergerak ke arah anterior.
b. Pegangan: Bagian distal tangan yang berlawanan memegang dengan ceng-
kraman lumbrikal ke arah dorsal fleksi pergelangan tangan pasien bagian
proksimal pada permukaan palmar lengan bawah.
c. Gerakan: Kedua lengan fisioterapis memberikan fasilitasi gerakan ke arah yang
berbeda.
d. Posisi akhir: Lengan terulur ke arah radial fleksi
3. Ekstensi – adduksi –internal rotasi
a. Posisi awal: Shoulder adduksi, lengan diatas kepala
b. Pegangan: Bagian distal tangan meme-gang dengan cengkraman lumbrical
memakai empat jari proksimal metacar-pal V proksimal permukaan dorsal dari
ibu jari metacarpal II. Bagian proksimal dengan lumbrikal pada bagian eksten-sor
lengan bawah
c. Posisi akhir: Lingkup gerak sendi dalam posisi ekstensi pergelangan tangan dan
adduksi shoulder secukupnya.

4. Extremitas Bawah
d1 : fleksi – adduksi - eksternal rotas-dorsi fleksi-inversi-ekstensi toe
d1 : ekstensi – abduksi – internal rotasi – plantar fleksi – eversi – fleksi toe

d2 : fleksi – abduksi – internal rotasi – dorsi fleksi– eversi – ekstensi toe

d2 : ekstensi – adduksi – eksternal rotasi – plantar fleksi – inversi – fleski toe

Latihan ini dilakukan sebanyak 8x pengulangan dan 3 set

- Latihan keseimbangan dan berjalan, bisa menggunakan Romberg test untuk
keseimbangan statis dan tandem gait untuk keseimbangan dinamis (jika pasien
sudah bisa berjalan)

RENCANA EVALUASI
- Mengurangi spastisitas pada regio elbow dan wrist
- Menambah ROM yang belum full
- Meningkatkan kekuatan otot regio dextra AGA dan AGB
- Penggunaan Form Kemampuan Fungsional dengan Indeks Barthel

No Tanggal Terapi Hasil Terapi Evaluasi &

Planning
1. 22 November Ada peningkatan ROM pada AGA Lanjutkan
2022 dan untuk AGB belum, kekuatan Intervensi
otot belum meningkat pada AGB,
spastisitas masih menetap
 2. 25 November LGS AGA & AGB ada lanjutkan
2022 peningkatan, kekuatan otot AGA intervensi
dan AGB meningkat, spastisitas
mulai berkurang pada regio ankle
3. 30 November LGS dan Kekuatan otot AGA & lanjutkan
2022 AGB meningkat, spastisitas intervensi
menurun pada regio ankle

PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : Bonam
2. Quo ad sanam : Bonam
3. Quo ad funcionam : Bonam
4. Quo ad cosmeticam : Bonam

EDUKASI
1. Pasien diharapkan melakukan Latihan yang sudah direkomendasikan oleh
terapis di rumah secara rutin
2. Menjaga pola makan dan hidup sehat
3. Sementara pasien tidak dianjurkan untuk melakukan aktivitas berat seperti
berkebun, mengangkat barang ataupun pekerjaan lainnya

Gombong, 22 November 2022

Pembimbing

Clinical educator