STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nomor Urut : ____/_____/_____

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Syifa Ayu Rizky
No Induk Mahasiswa : J130185105
Tempat Praktek : Klinik Keanna Center
Nama Pembimbing : Ahmad Syakib S.Ft., S.KM., M.KM
Tanggal Pembuatan Laporan : 24 April 2019
Kondisi/Kasus : Cerebral palsy

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Identitas Pasien
No RM :-
Nama : An. Raisya
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : P
Alamat : Cipete, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan :-

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Hasil : Foto Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll
yang terkait dengan permasalahan fisioterapi)
Tidak dilakukan
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
1. Body Chart

2. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan Utama
Keluarga mengeluhkan pasien belum mampu berguling diusia 1 tahun.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Prenatal: Tidak ada keluhan selama masa kehamilan.
Natal: Pasien lahir dengan normal dengan usia kehamilan 9 bulan, berat 2,5 kg,
langsung menangis tetapi tetlihat kepala yang kecil proses persalinan.
Postnatal: di usia 1 tahun belum bisa menyangga kepala.

3. Riwayat Keluarga dan Status Sosial

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang dialami oleh pasien.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Disangkal.

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Vital Sign :
BP : - mm/Hg HR : - x/Sec BB : 12 Kg
RR : - x/Sec SH : - Celcius TB : 70 cm
2. Inspeksi :
a. Inspeksi Statis :
 Kepala dan leher cenderung ekstensi.
 Shoulder elevasi dan protraksi.
 Elbow fleksi pada kedua sisi.
 Wrist fleksi dan jari-jari tangan ke 2, 3, 4, 5 fleksi (menggenggam) pada
kedua sisi.
 Vetebra scoliosis tipe C.
 Pelvic asimetris.
 Hip eksternal rotasi pada kedua sisi.
 Knee semi fleksi pada kedua sisi.
 Ankle plantar fleksi atau drop foot pada kedua sisi.
 Ankle inversi pada kedua sisi.

b. Inspeksi Dinamis:
 Head kontrol belum baik.
 Hand dan arm support kurang.
 Pasien belum dapat berguling secara mandiri.

3. Palpasi
 Adannya hypertone pada AGA dan AGB.
 Spastisitas pada AGA dan AGB.
 Kelemahan fleksor neck.
 Kelemahan ekstensor elbow.
 Kelemahan core muscle.
 Kelemahan rotator trunk dan ekstensor trunk.

4. Auskultasi
Tidak dilakukan.

5. Perkusi
Tidak dilakukan.
6. Pemeriksaan Gerak Dasar :
a. Gerak Aktif
Tidak dilakukan.

b. Gerak Pasif

GRUP ROM Tahanan

AGA
OTOT Dextra Sinistra

Fleksor Full ROM Full ROM Ada tahanan

spastisitas di
sepanjang gerakan

Ekstensor Full ROM Full ROM Ada tahanan

spastisitas di
sepanjang gerakan
Shoulder
Abduktor Full ROM Full ROM Ada tahanan
spastisitas di
sepanjang gerakan

Adduktor Full ROM Full ROM Ada tahanan

spastisitas di
sepanjang gerakan

Fleksor Full ROM Full ROM Ada tahanan

spastisitas di
sepanjang gerakan
Elbow
Ekstensor Full ROM Full ROM Ada tahanan
spastisitas di
sepanjang gerakan

Palmar Full ROM Full ROM Ada tahanan

Fleksor spastisitas di
sepanjang gerakan
Wrist
Dosal Full ROM Full ROM Ada tahanan
Fleksor spastisitas di
sepanjang gerakan
 GRUP ROM
AGB TAHANAN
OTOT Dextra Sinistra

Fleksor Full ROM Full ROM Ada tahanan

spastisitas di
sepanjang gerakan

Ekstensor Full ROM Full ROM Ada tahanan

spastisitas di sisa
ROM
HIP
Abduktor Full ROM Full ROM Ada tahanan
spastisitas di
sepanjang gerakan

Adduktor Full ROM Full ROM Ada tahanan

spastisitas di sisa
ROM

Fleksor Full ROM Full ROM Ada tahanan

spastisitas di
sepanjang gerakan
Knee
Ekstensor Full ROM Full ROM Ada tahanan
spastisitas di sisa
ROM

Plantar Full ROM Full ROM Ada tahanan

Fleksor spastisitas di sisa
ROM
Ankle
Dorsal Fleksor Full ROM Full ROM Ada tahanan
spastisitas di
sepanjang gerakan

c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan

Tidak dilakukan

7. Test Kognitif, Intra Personal, dan Interpersonal

 Kognitif :
Kognitif pasien cukup baik.
 Intrapersonal :
Emosi yang belum stabil saat diterapi (suka menangis).
  Interpersonal :
Pasien belum mampu melakukan komunikasi verbal dengan lingkungan
sekitar.

8. Test Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas

 Kemampuan Fungsional :
Pasien mampu mengangkat kepala dan berguling dengan bantuan penuh.
 Aktivitas Fungsional :
Pasien belum mampu melakukan ADL secara mandiri, masih perlu bantuan
penuh dari orang tua dan orang-orang sekitar.
 Lingkungan Aktivitas :
Keluarga dan lingkungan sangat mendukung dalam meningkatkan kemampuan
fungsional pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran spastisitas menggunakan Ashworth

NILAI SPASTISITAS
AGA GRUP OTOT
Dextra Sinistra

Fleksor 2 2

Ekstensor 1 1
Shoulder
Abduktor 1 1

Adduktor 1 1

Fleksor 2 2
Elbow
Ekstensor 1 1

Palmar Fleksor 1 1
Wrist
Dosal Fleksor 1 1
 AGB GRUP OTOT NILAI
SPASTISITAS
Dekstra Sinistra
Hip Fleksor 1 1
Ekstensor 1+ 1+

Abduktor 1+ 1+

Adduktor 1+ 1+

Endorotator 1+ 1+

Eksorotator 1+ 1+

Knee Fleksor 1+ 1+

Ekstensor 2 2

Ankle Inversor 2 2

Eversor 2 2

Palmar fleksor 1+ 1+

Dorsal fleksor 1+ 1+

Keterangan :
0 : tidak ada peningkatan tonus otot.
1 : sedikit peningkatan tonus otot, dimanifestasikan oleh tangkapan, diikuti
resistensi minimal pada akhir rentang gerak ketika bagian yang terpengaruh
bergerak dalam fleksi atau ekstensi.
1+ : sedikit peningkatan tonus otot, dimanifestasikan oleh tangkapan, diikuti
resistensi minimal sepanjang sisa (kurang dari setengah) ROM.
2 : peningkatan tonus otot yang ditandai melalui sebagian besar ROM, tetapi bagian
yang terpengaruh mudah dipindahkan.
3 : peningkatan tonus otot, gerakan pasif sulit.
4 : peningkatan tonus otot, gerakan pasif sulit dan kaku dalam fleksi atau ekstensi.

2. Pengukuran fungsional menggunakan Gross Motor Function Measure (GMFM)

Dimensi A : 19/51 x 100% = 37,25%

Dimensi B : 30/60 x 100% = 0%

 Dimensi C : 10/42 x 100% = 0%

Dimensi D : 0/39 x 100% = 0%

Dimensi E : 0/72 x 100% = 0%

Total dimensi : 37, 25% +0% + 0% + 0% +0% x 100%

= 74,5%

Kesimpulan : Pasien berada pada dimensi A

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment
 Adanya hypertone pada AGA dan AGB.
 Adanya spastisitas pada AGA dan AGB.
 Adanya kelemahan fleksor neck.
 Adanya kelemahan ekstensor elbow pada kedua sisi.
 Adanya kelemahan core muscle.
 Adanya kelemahan pada rotator trunk dan ekstensor trunk.

b. Functional Limitation
 Pasien belum mampu berguling secara mandiri.

c. Participation Restriction
 Pasien belum mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar.

E. PROGRAM FISIOTERAPI
 Tujuan Jangka Pendek :
a. Meningkatkan kekuatan otot ekstensor elbow.
b. Meningkatkan kekuatan core muscle.
c. Meningkatkan head kontrol.
d. Meningkatkan hand dan arm support.
e. Menjaga dan meningkatkan ekstensor neck dan otot-otot AGA dan AGB.
 f. Meningkatkan kekuatan rotator trunk dan ekstensor trunk.
 Tujuan Jangka Panjang :
a. Melanjutkan tujuan jangka pendek.
b. Rolling mandiri dengan bantuan minimal.
c. Koreksi postur.
d. Mengoptimalkan gerak dan fungsi neck, shoulder, elbow, wrist, pelvic, hip,
dan knee agar dapat rolling sehingga meningkatkan kemampuan dan aktivitas
fungsional pasien.

F. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Stretching dan mobilisasi persendian AGA dan AGB.
2. Mobilisasi pelvic.
3. Stimulasi dan fasilitasi menyangga/mengangkat kepala.
4. Stimulasi dan fasilitasi arm dan hand support.
5. Latihan hand function (mendorong).
6. Latihan penguatan otot ekstensor elbow.
7. Latihan penguatan core muscle.
8. Latihan penguatan ekstensor trunk dan rotator trunk.
9. Latihan rolling dengan bantuan penuh.

G. EVALUASI

Evaluasi spastisitas : skala Asworth

Evaluasi kemampuan fungsional : GMFM

Jakarta, 25 April 2019

CE/Preceptor

( ________________________ )