STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM

Tanggal : 24 Mei 2023

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Febby Olani
No Induk Mahasiswa : 202210641011001
Tempat Praktek : RSU Haji Surabaya
Nama Pembimbing : Anik Murwani Darajatun SST. FT. Fis
Tanggal Pembuatan Laporan : 24 Mei 2023
Kondisi/Kasus : Neuro Pusat

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Identitas Pasien
No RM : 952793
Nama : Ny. S
Umur : 68 tahun (05/03/1955)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jojoran baru No. 44, Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaan : tukang pijit

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Hasil : Foto Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll yang terkait
dengan permasalahan fisioterapi)

III. SEGI FISIOTERAPI

A. Pemeriksaan Subjektif
1. Body Chart
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
2. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan utama: pasien mengeluhkan kelemahan pada tangan sebelah kanan, kaku
pada pergelangan tangan kanan, dan jari- jari tangan yang sulit menggenggam,
pasien kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan menggunakan
tangan kanan dan memakai baju secara mandiri.
 Riwayat penyakit sekarang: 1 bulan yang lalu (26 April 2023) pasien tiba-tiba
merasakan tangan kanan yang berat dan tidak bisa digerakkan saat bangun tidur,
setelah itu pasien dibawa oleh keluarga ke puskesmas, dan saat diperiksa tekanan
darah pasien 170/100 mmHg (Hipertensi). kemudian pasien dirujuk ke Rumah
Sakit dan bertemu dokter saraf, tetapi pasien tidak di opname namun langsung
dirujuk ke poli rehab medik kemudian pasien mulai melanjutkan terapi di unit
stroke.
3. Riwayat Keluarga dan Status Sosial
 Riwayat keluarga: Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa (CVA)
 Status sosial: dulunya pasien bekerja sebagai tukang pijit keliling, tetapi sekarang
pasien sudah berhenti bekerja semenjak terkena stroke.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit penyerta
Hipertensi
B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Vital Sign :
BP : 140/90 mmHg HR : 80 x/Sec BB : 78 Kg
RR : 20 x/Sec SH : Celcius TB : 160 cm
2. Inspeksi :
Statis: Dinamis:
 Terdapat bengkak pada  Saat berjalan terlihat pasien
pergelangan dan punggung tangan melangkah pelan-pelan dan
kanan tampak hati-hati.
 Elbow pasien tampak semi fleksi  Pasien berjalan dengan telapak
kaki kanan yang sedikit
menyilang ke arah luar
 Jari-jari tangan kanan tampak  Pasien tampak kesulitan saat
semi fleksi menggerakkan elbow dan wrist
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
dextra.

3. Palpasi
 Suhu lokal normal
 Tidak terdapat pitting oedema
4. Auskultasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Pemeriksaan Gerak Dasar :

a. Gerak Aktif

Bidang Gerak ROM Nyeri

Shoulder
Fleksi Tidak Full ROM -
Ektensi Tidak Full ROM -
Abduksi Tidak Full ROM -
Adduksi Tidak Full ROM -
Horizontal Abduksi Tidak Full ROM -
Horizontal Adduksi Tidak Full ROM -
Eksternal Rotasi Tidak Full ROM -
Internal Rotasi Tidak Full ROM -
Elbow
Fleksi Tidak full ROM -

Ekstensi Tidak full ROM -

Pronasi Tidak full ROM -

Supinasi Tidak full ROM -

Wrist
Dorsal Fleksi Tidak full ROM -

Palmar Fleksi Tidak full ROM -

Radial deviasi Tidak full ROM -

Ulna deviasi Tidak full ROM -
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM

Bidang Gerak ROM Nyeri

Hip
Fleksi Full ROM -
Ekstensi Full ROM -
Abduksi Full ROM -
Adduksi Full ROM -
Eksternal Rotasi Full ROM -
Internal Rotasi Full ROM -
Knee
Fleksi Full ROM -
Ekstensi Full ROM -
Ankle
Dorsi Fleksi Full ROM -
Plantar Fleksi Full ROM -
Inversi Full ROM -
Eversi Full ROM -

b. Gerak Pasif
Bidang Gerak ROM Nyeri End Feel
Shoulder
Fleksi Full ROM - Soft
Ektensi Full ROM - Soft
Abduksi Full ROM - Soft
Adduksi Full ROM - Soft
Eksternal Rotasi Full ROM - Soft
Internal Rotasi Full ROM - Soft
Elbow
Fleksi Full ROM - Soft
Ekstensi Full ROM - Hard
Pronasi Full ROM - Soft
Supinasi Full ROM - Soft
Wrist
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
Fleksi Full ROM - Hard
Ekstensi Full ROM - Hard
Radial deviasi Full ROM - Soft
Ulna deviasi Full ROM - Soft

Bidang Gerak ROM Nyeri End Feel

Hip
Fleksi Full ROM - Soft
Ekstensi Full ROM - Soft
Abduksi Full ROM - Soft
Adduksi Full ROM - Soft
Eksternal Rotasi Full ROM - Soft
Internal Rotasi Full ROM - Soft
Knee
Fleksi Full ROM - Soft
Ekstensi Full ROM - Hard
Ankle
Dorsi Fleksi Full ROM - Hard
Plantar Fleksi Full ROM - Hard
Inversi Full ROM - Soft
Eversi Full ROM - Soft

c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan

Bidang Gerak Kontraksi Nyeri
Shoulder
Fleksi Mampu melawan tahanan minimal -
Ektensi Mampu melawan tahanan minimal -
Abduksi Mampu melawan tahanan minimal -
Adduksi Mampu melawan tahanan minimal -
Eksternal Rotasi Mampu melawan tahanan minimal -
Intrenal Rotasi Mampu melawan tahanan minimal -
Elbow
Fleksi Tidak mampu melawan tahanan -
Ekstensi Tidak mampu melawan tahanan -
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
Pronasi Tidak mampu melawan tahanan -
Supinasi Tidak mampu melawan tahanan -
Wrist
Dorsal Fleksi Tidak mampu melawan tahanan -
Palmar Fleksi Tidak mampu melawan tahanan -
Radial deviasi Tidak mampu melawan tahanan -
Ulnar deviasi Tidak mampu melawan tahanan -
Bidang Gerak Kontraksi Nyeri
Hip
Fleksi Mampu melawan tahanan minimal -
Ekstensi Mampu melawan tahanan minimal -
Abduksi Mampu melawan tahanan minimal -
Adduksi Mampu melawan tahanan minimal -
Eksternal Rotasi Mampu melawan tahanan minimal -
Internal Rotasi Mampu melawan tahanan minimal -
Knee
Fleksi Mampu melawan tahanan minimal -
Ekstensi Mampu melawan tahanan minimal -
Ankle
Dorsi Fleksi Mampu melawan tahanan minimal -
Plantar Fleksi Mampu melawan tahanan minimal -
Inversi Mampu melawan tahanan minimal -
Eversi Mampu melawan tahanan minimal -

7. Pemeriksaan Nyeri : menggunakan NRS

Nyeri diam: 0 (tidak ada nyeri)
Nyeri tekan: 0 (tidak ada nyeri)
Nyeri gerak: 0 (tidak ada nyeri)
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
8. Test Kognitif, Intra Personal, dan Interpersonal
Kognitif :
Pasien dapat menceritakan kembali kejadian riwayat penyakitnya dengan baik.
Intra Personal :
Pasien memiliki semangat dan motivasi untuk sembuh
Interpersonal :
Pasien sangat koperatif mengikuti instruksi terapis, keluarga pasien juga
mendukung kesembuhan pasien dengan mendengarkan edukasi yang telah
diberikan fisioterapi.

9. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas

 Kemampuan fungsional: Pasien kesulitan makan menggunakan tangan kanan,
pasien kesulitan mengangkat tangan kanan, pasien belum mampu
menggenggam dengan kuat. pasien mampu untuk berpindah posisi mulai dari
tidur terlentang ke posisi miring, miring ke duduk, duduk ke berdiri. Dan
berdiri ke jalan sekitar 200-300 meter secara mandiri, pasien belum mampu
berjalan jauh (lebih dari 200-300 meter)
 Lingkungan aktivitas: pasien mampu berinteraksi dan bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar, tetapi pasien tidak mampu bekerja seperti sebelumnya.

C. Pemeriksaan Fisik
1. LGS

Bidang Gerak Nilai LGS Bidang Gerak Nilai LGS

Shoulder Hip
Fleksi 110º Fleksi 120º
Ektensi 40º Ekstensi 10º
Abduksi 110º Abduksi 45º
Adduksi 50º Adduksi 15º
Eksternal 40º Eksternal 45º
Rotasi Rotasi
Intrenal Rotasi 70º Internal Rotasi 40º
Elbow Knee
Fleksi 80º Fleksi 130º
Ekstensi 0º Ekstensi 0º
Pronasi 60º
Supinasi 80 º
Wrist Ankle
Fleksi 0º Dorsi Fleksi 30º
Ekstensi 0º Plantar Fleksi 20º
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
Radial deviasi 0º Inversi 20º
Ulnar deviasi 0º Eversi 20º

2. MMT

Bidang Gerak Nilai MMT Bidang Gerak Nilai MMT

Shoulder Hip
Fleksi 3 Fleksi 4
Ektensi 3 Ekstensi 4
Abduksi 3 Abduksi 4
Adduksi 3 Adduksi 4
Horizontal Abduksi 3 Eksternal Rotasi 4
Horizontal Adduksi 3 Internal Rotasi 4
Eksternal Rotasi 3 Knee
Intrenal Rotasi 3 Fleksi 4
Elbow Ekstensi 4
Fleksi 2 Ankle
Ekstensi 2 Dorsi Fleksi 4
Pronasi 2 Plantar Fleksi 4
Supinasi 2 Inversi 4
Wrist Eversi 4
Fleksi 2
Ekstensi 2
Radial deviasi 2
Ulna deviasi 2

D. Pemeriksaan Khusus
1. Pemeriksaan Sensibilitas
Pasien mampu merasakan benda tajam tumpul dan mampu merasakan sentuhan
pada tubuh sisi kanan.
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
2. Aktivitas fungsional menggunakan index barthel

Aktivitas Indikator Skor Skor

Makan 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
5 : Memerlukan bantuan dalam beberapa hal 5
10 : dapat melakukan sendiri
Mandi 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
5 : Dapat melakukan sendiri 5
Kebersihan Diri 0 : Memerlukan bantuan
5 : Dapat melakukan sendiri (mencukur, 5
sikat gigi, dll)
Berpakaian 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
5 : Memerlukan bantuan minimal 5
10 : Dapat dilakukan sendiri
Defaksi 0 : Inkontinensia alvi
5 : Kadang terjadi inkontinensia 10
10 : Tidak terjadi inkontinensia .
Miksi 0 : Inkontinensia urin/menggunakan kateter 10
5 : Kadang terjadi inkontinensia urin
10 : Tidak terjadi inkontinensia urin
Toileting 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
5 : Memerlukan bantuan 10
10 : Mandiri
Transfer 0 : Tidak dapat melakukan, tidak ada
Keseimbangan
5 : Perlu bantuan beberapa orang 15
10 : Perlu bantuan minimal
15 : Mandiri
Mobilitas 0 : Immobile
5 : Memerlukan kursi roda 15
10 : Berjalan dengan bantuan
15 : Mandiri
Naik Tangga 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
5 : Perlu bantuan 10
10 : Mandiri
Total 90

Keterangan :
0-20 : Ketergantungan Penuh
21-60 : KetergantunganBerat
61-90 : Ketergantungan Moderat
91-99 : Ketergantungan Ringan
100 : Mandiri
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
E. Diagnosis Fisioterapi
Weakness, keterbatasan ROM ec. CVA infark dextra

a. Impairment
 Penurunan kekuatan otot pada regio shoulder, elbow, dan wrist dextra
 Weakness pada regio wrist dan finger dextra
 Penurunan ROM pada regio shoulder, elbow, dan wrist dextra

b. Functional Limitation
 Keterbatasan anggota gerak atas dextra
 Penurunan ADL seperti kesulitan memakai baju secara mandiri, kesulitan
makan dengan tangan kanan.

c. Participation Restriction
Keterbatasan dalam melaksanakan pekerjaannya sebagai tukang pijit dan melakukan
aktivitas sehari-hari.

F. Program Fisioterapi
Jangka pendek Jangka panjang
 Meningkatkan ROM pada regio  Melanjutkan treatment jangka
shoulder, elbow, dan wrist dextra pendek

 Meningkatkan kekuatan otot (MMT)  Meningkatkan kemampuan

pada regio shoulder, elbow, dan wrist ADL sehingga dapat
dextra beraktivitas secara mandiri.

G. Intervensi Fisioterapi
No Intervensi T0 T1 T2 T3
1. ES: tujuannya untuk menstimulasi otot-otot yang    
mengalami kelemahan
Dosis
F: 2x1 minggu
I: toleransi pasien
T: Faradic Current
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
T: 15 menit
2. PROM pada wrist: untuk meningkatkan lingkup    
gerak sendi
Dosis:
F: 2x1
I: toleransi pasien (8set/ 3x rep)
3. AAROM dan AROM: Untuk menjaga dan    
meningkatkan ROM
Dosis:
F: 2x1
I: toleransi pasien (8set/ 3x rep)
4 Strengthening: untuk meningkatkan kekuatan otot    
Dosis:
F: 2x1
I: toleransi pasien (8set/ 3x rep)

Home program:
1. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan latihan dirumah yang telah di ajarkan oleh
terapis seperti gerakan mengangkat tangan, mengancing baju, menggenggam.
2. Latihan menggenggam bola (squezze ball)
F: setiap hari
I: 8-10x repetisi dalam 3 set
T: 2x sehari (pagi dan malam)

H. Rencana Evaluasi
 Evaluasi keterbatasan ROM
 Evaluasi peningkatan kekuatan otot
 Evaluasi ADL
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
I. Underlying Process
Hipertensi

Thrombosis/ emboli pada cerebral

Suplai darah ke jaringan cerebral menurun

Perfusi jaringan cerebral tidak adekuat

Vasokontriksi arteri cerebral

Iskemik atau infark

Hemiparese Dextra

Sensoris Motorik Otonom

Tidak terdapat Tidak terdapat

gangguan gangguan
Fungsional limitation
Anatomical impairment Disability

Penurunan ADL
Saraf Muscle Keterbatasan dalam
seperti kesulitan
melaksanakan
Penurunan hantar
memakai baju secara pekerjaannya sebagai
hipotonus
saraf dari otak mandiri, kesulitan tukang pijit

weakness makan dengan tangan

Penurunan kanan.
impuls
Penurunan
kekuatan otot
motorik Tujuan:
Penurunan LGS
 Untuk meningkatkan
Penurunan
stimulasi otot yang
respon ke otot ES, PROM pada wrist, AAROM
mengalami kelemahan
pada elbow, AROM pada
 Untuk meningkatkan lingkup
shoulder, Strengthening
gerak sendi
 Untuk menjaga dan
 Pasien bisa memakai baju secara meningkatkan ROM
mandiri  Meningkatkan kekuatan otot
 Pasien bisa makan dengan  Mengembalikan fungsi ADL
tangan kanan
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
J. Prognosis
Qua at Vitam : Bonam
Qua at Sanam : Bonam
Qua at Functionam : Bonam
Qua at Cosmeticam : Bonam

K. Evaluasi Tindak Lanjut

1. ROM

Regio Gerakan T0 T1 T2 T3
Shoulder Fleksi/Ekstensi 1100-00-400 1100-00-400 1100-00-400 115º-0º-40º
Abduksi/Adduksi 1100-00-500 1100-00-500 1100-00-500 115º-0º-50º
Endorotasi/Eksorotasi 700-00-400 700-00-400 700-00-400 700-00-400

Elbow Fleksi/Ekstensi 800-00-0 800-00-0 800-00-0 800-00-0

Pronasi/Supinasi 600-00-800 600-00-800 600-00-800 600-00-800
Wrist Fleksi/Ekstensi 00-00-00 00-00-00 00-00-00 50-00-00
Ulnar deviasi/ 00-00-00 00-00-00 00-00-00 00-00-00
Radial deviasi
Hip Fleksi/Ekstensi 1200-00-100 1200-00-100 1200-00-100 1200-00-100
Abduksi/Adduksi 450-00-150 450-00-150 450-00-150 450-00-150
Internal Rotasi/ 400-00-450 400-00-450 400-00-450 400-00-450
Eksternal Rotasi
Knee Fleksi/ Ekstensi 1300-00-00 1300-00-00 1300-00-00 1300-00-00
Ankle Dorso fleksi/ 300-00-200 300-00-200 300-00-200 300-00-200
Plantar fleksi
Inversi/ Eversi 200-00-200 200-00-200 200-00-200 200-00-200
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
2. MMT

Regio Gerakan T0 T1 T2 T3
Shoulder Fleksi 3 3 3 3
Ekstensi 3 3 3 3
Adduksi 3 3 3 3
Abduksi 3 3 3 3
Endorotasi 3 3 3 3
Eksorotasi 3 3 3 3
Elbow Fleksi 2 2 2 2
Ekstensi 2 2 2 2
Pronasi 2 2 2 2
Supinasi 2 2 2 2
Wrist Fleksi 2 2 2 2
Ekstensi 2 2 2 2
Ulnar deviasi 2 2 2 2
Radial deviasi 2 2 2 2
Hip Fleksi 4 4 4 4
Ekstensi 4 4 4 4
Adduksi 4 4 4 4
Abduksi 4 4 4 4
Internal Rotasi 4 4 4 4
Eksternal Rotasi 4 4 4 4
Knee Fleksi 4 4 4 4
Ekstensi 4 4 4 4
Ankle Dorsi fleksi 4 4 4 4
Plantar fleksi 4 4 4 4
Inversi 4 4 4 4
Eversi 4 4 4 4
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM
3. ADL dengan index barthel

Aktivitas Indikator Skor Skor

Makan 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
5 : Memerlukan bantuan dalam beberapa hal 5
10 : dapat melakukan sendiri
Mandi 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
5 : Dapat melakukan sendiri 5
Kebersihan Diri 0 : Memerlukan bantuan
5 : Dapat melakukan sendiri (mencukur, 5
sikat gigi, dll)
Berpakaian 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
5 : Memerlukan bantuan minimal 5
10 : Dapat dilakukan sendiri
Defaksi 0 : Inkontinensia alvi
5 : Kadang terjadi inkontinensia 10
10 : Tidak terjadi inkontinensia .

Miksi 0 : Inkontinensia urin/menggunakan kateter 10

5 : Kadang terjadi inkontinensia urin
10 : Tidak terjadi inkontinensia urin
Toileting 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
5 : Memerlukan bantuan 10
10 : Mandiri
Transfer 0 : Tidak dapat melakukan, tidak ada
Keseimbangan
5 : Perlu bantuan beberapa orang 15
10 : Perlu bantuan minimal
15 : Mandiri
Mobilitas 0 : Immobile
5 : Memerlukan kursi roda 15
10 : Berjalan dengan bantuan
15 : Mandiri
Naik Tangga 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
5 : Perlu bantuan 10
10 : Mandiri
Total 90
 STATUS KLINIS MAHASISWA PROFESI FISIOTERAPI UMM

L. Hasil Terapi Akhir

Pasien dengan nama Ny. S umur 68 tahun setelah diberikan tindakan fisioterapi selama 3 kali berupa
ES, PROM, AAROM, AROM,dan Strengthening didapatkan hasil:

1. Peningkatan ROM pada gerakan fleksi dan abduksi shoulder

2. Peningkatan ROM pada gerakan fleksi wrist

Surabaya, 24 -Mei – 2024

CI/Preceptor

(Anik Murwani Darajatun SST. FT. Fis)