SKENARIO

Ny.X 64 tahun mengalami hemiparese dextra datang ke klinik fisioterapi mengeluh tangan dan
kaki kanannya lemes, sulit digerakkan. Hasil pemeriksaan Fisioterapis nilai MMT 3, tapi
koordinasinya belum baik. Fisioterapis ingin memberikan intervensi pada pasien dengan
tujuan untuk meningkatkan kemampuan koordinasi perubahan arah dan mengurangi kelelahan.

LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Nyemas Reda Ledistia

N.I.M. : 1910301043
TEMPAT PRAKTIK :-
PEMBIMBING : Veni Fatmawati

Tanggal Pembuatan Laporan : 23 juli 2022

Kondisi/kasus : hemiparese dextra et causa stroke

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny.X
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
No. CM :-

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, EKG, dll)
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- pasien mengeluhkan tangan dan kaki kananya lemes dan sulit untuk
digerakkan selain itu pasien mudah merasakan lelah

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

- Tidak ada

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENYERTA

- pasien memiliki iwayat hipertensi

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

TD: 180/100 MmHg

RR:20x/menit
DN:88x/menit
Suhu:36,°C

2. INSPEKSI/OBSERVASI
Statis:

- postur tubuh asimetris

- Wajah tidak simetris antara kiri dan kanan
 - Bibir klien terlihat tidak simetris
- menggunakan alat bantu yaitu kursi roda

Dinamis :
- pasien suit menelan
- pasien sulit untuk berdiri
- kata kata yang diucapkan pasien tidak jelas
- pasien sulit memegang benda menggunakan tangan kanannya
- postur tidak simetris
- tangan kanan dan kaki kanan tampak tidak bergerak saat pasien mencoba
untuk bergeser ke kanan, pasien tampak kesulitan saat mencoba untuk bergeser.

3. PALPASI

- Adanya penurunan tonus otot

- Tidak ada deformitas
- tidak terdapat nyeri tekan
- atrofi otot

4. PERKUSI
- jantung terdengar pekak pada interkosta 4

5. AUSKULTASI
- Bunyi jantung S1 (lup) dan S2 (dup)

6. JOINT TEST
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

Gerak aktif

Regio (dextra) Gerakan ROM Nyeri

shoulder Fleksi Tidak ful rom (-)
Ekstensi Tidak full rom (-)
Abduksi Tidak full ROM (-)
Adduksi Tidak full ROM (-)
elbow Fleksi Tidak full ROM (-)
Ekstensi Tidak full ROM (-)
wrist Palmar fleksi Tidak full ROM (-)
Dorsal fleksi Tidak full ROM (-)
phalang Fleksi DIP Tidak full ROM (-)
Fleksi PIP Tidak full ROM (-)
Regio (dextra) Gerakan ROM Nyeri
Hip Fleksi Tidak ful rom (-)
Ekstensi Tidak full rom (-)
Abduksi Tidak full ROM (-)
Adduksi Tidak full ROM (-)
Knee Fleksi Tidak full ROM (-)
 Ekstensi Tidak full ROM (-)
Ankle Plantar fleksi Tidak full ROM (-)
Dorsal fleksi Tidak full ROM (-)
inversi Tidak full ROM (-)
eversi Tidak full ROM (-)

Gerak pasif

Regio (dextra) Gerakan ROM Nyeri Endfeel

Shoulder Fleksi ful rom (-) normal
Ekstensi full rom (-) normal
Abduksi full ROM (-) normal
Adduksi full ROM (-) normal
Elbow Fleksi full ROM (-) normal
Ekstensi full ROM (-) normal
Wrist Palmar fleksi full ROM (-) normal
Dorsal fleksi full ROM (-) normal
Phalang Fleksi DIP full ROM (-) normal
Fleksi PIP full ROM (-) normal

Regio (dextra) Gerakan ROM Nyeri Endfeel

Hip Fleksi full rom (-) normal
Ekstensi Full rom (-) normal
Abduksi full rom (-) normal
Adduksi ful rom (-) normal
Knee Fleksi ful rom (-) normal
Ekstensi full rom (-) normal
Ankle Plantar feksi full rom (-) normal
Dorsal fleksi full rom (-) normal
Inversi full rom (-) normal
Eversi full rom (-) normal

7. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)
Menggunakan MMT
8. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, sensoris
dll)
Dextra extremity
Dermatome:
C5=0
C6=0
C7=0
C8=0
T1=0
T1=0
L1=0
L2=0
L3=0
L4=0
L5=0
S1=0
S2=0
S3=0
S4=0
Myotome :
C5= 3
C6=3
C7=3
C8=3
T1=3
L1=3
L2=3
L3=3
L4=3
L5=3
S1=3
S2=3
S3=3
S4=3
Pemeriksaan sensori ( tajam, tumpul, halus, kasar dengan hammer reflex)
Kaki kanan: tidak bisa merasakan sensasi
Kaki kiri : bisa merasakan sensasi
Tangan kanan : tidak bisa merasakan sensasi
Tangan kiri : bisa merasakan sensasi
Reflek tendon archiles (-)/(+)
Reflek tendon bisep (-)/(+)
Reflek tendon patella (-)/(+)
Reflek Babinski (-)/(-)
Reflek chaddock (-)/(-)

9. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
a. Evaluasi spastisitas dengan menggunakan skala asworth
b. Evaluasi kekutan otot dengan menggunakan MMT
 c. Evaluasi lingkup gerak sendi dengan goniometer
d. Evaluasi aktifitas fungsional dengan indeks Barthel
e. evaluasi keseimbangan dengan POMA Tinetti (Performance Oriented
Mobility Assesment). POMA Tinetti (Performance Oriented Mobility
Assesment) merupakan pemeriksaan keseimbangan dan fungsional berjalan
yang dikembangkn oleh Mary Tinnety
f.evaluasi koordinasi dengan melakukan non equaibrum coordination test

10. PEMERIKSAAN SPESIFIK

- Pemeriksaan spastisitas dengan skala Asworth, Pengukuran LGS dengan

goneometer, Penilaian kemampuan aktivitas fungsional menggunakan
Indeks Barthel.

C. UNDERLYING PROCESS

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
- spastisitas pada anggota gerak kanan,
- penurunan kekuatan otot pada Sebagian besar anggota gerak bagian kanan
- Adanya rasa kaku pada ekstremitas bagian kanan
- keterbatasan lingkup gerak sendi pada ekstremitas bagian kanan
Functional Limitation
- gangguan dalam melaksanakan fungsional dasar seperti duduk, makan,
minum,mandi,berpakaian atau aktivitas fungsional yang menyertakan
anggota gerak tubuh
- Gangguan pola jalan/gait
- Gangguan keseimbangan
- Toileting

Disability/Participation restriction
- Keterbatasan melakukan pekerjaan, kemudian dalam bersosialisasi misalnya
pengajian dan gotong royong lalu keterbatasan aktivitas rekreasi
- ADL

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)

Tujuan jangka pendek

- Untuk mengurangi spastisitas
- Meningkatkan kekuatan otot pada kedua extremitas atas dan bawah
- Meningkatkan sensoris pada extremitas atas dan bawah
- Mampu menggerakkan extremitas atas dan bawah

Tujuan jangka panjang

- Membantu atau membuat pasien bisa melakukan aktivitas sehari hari dengan
normal
 Intervensi
- Breathing exercise
- Positioning
- Latihan gerak aktif/ pasif
- PNF
- MRP
- Latihan keseimbangan
- Latihan berjalan

F. RENCANA EVALUASI

Rencana evaluasi merupakan susunan rencana evaluasi yang akan dilakukan oleh
fisioterapis untuk mengetahui perubahan pada awal terapi sakhir terapi yang
didapatkan oleh pasien. Pada kasus ini menggunakan rencana evaluasi:
a. Evaluasi spastisitas dengan menggunakan skala asworth
b. Evaluasi kekutan otot dengan menggunakan MMT
c. Evaluasi lingkup gerak sendi dengan goniometer
d. Evaluasi aktifitas fungsional dengan indeks Barthel
e. evaluasi keseimbangan dengan POMA Tinetti (Performance Oriented
Mobility Assesment). POMA Tinetti (Performance Oriented Mobility
Assesment) merupakan pemeriksaan keseimbangan dan fungsional berjalan
yang dikembangkn oleh Mary Tinnety
f.evaluasi koordinasi dengan melakukan non equaibrum coordination test

G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam baik = sanam

2. Quo ad sanam = sanam

3. Quo ad funcionam = sanam

4. Quo ad cosmeticam =bonam

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Hasil evaluasi selama 6 kali terapi didapatkan terjadi perubahan yang baik pada
aspek gangguan spastisitas, keseimbangan dinamis, kekuatan otot ekstremitas
atas dan bawah, serta permasalahan sensori .
I. EDUKASI
Edukasi yang diberikan untuk kasus ini adalah : keluarga yang mendampingi
diharapkan untuk menggerakkan anggota gerak atas dan bawah terutama sisi
dextra lebih sering tetapi tidak memaksa pasien, serta melatih pernafasan pasien
seperti yang sudah di ajarkan.dan menghindari pola hidup yang tidak sehat,