PROGRAM STUDI D-IV FISIOTERAPI

JURUSAN FISIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI NEUROMUSKULER (SST)

Initial Assesment  Re-Evaluation  Discharge

Fisioterapis : Pratiwi & Saffira

RS/Klinik :-

DENTITAS KLIEN

No. RM : - Nama : Tn. X

Tanggal Lahir : 01/03/1970 Jenis Kelamin : L

Alamat : Sulawesi Pekerjaan : Karyawan Pertambangan

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 28 april 2021 Diagnosa medis : Pancoast syndrome

Medika Mentosa : analgesic, kodein dan morfin

Anamnesis :

Keluhan Utama: nyeri dada kanan, nyeri di bahu Goal/Harapan Klien: bisa beraktifitas normal lagi
kanan bagian dalam, nyeri sampai ke leher, kepala, tanpa terganggu nyeri
belikat dan ketiak sebelah kanan sampai sesak
napas.

Keluhan Penyerta: -

Riwayat Penyakit Sekarang: sejak Oktober 2020 Riwayat Penyakit Dahulu: PPOK 5 tahun yang
pasien sering merasakan nyeri dada sebelah kanan lalu
sampai kadang terasa sesak, nyeri bahu bagian
dalam yang sangat hebat dan menetap, terasa
berat saat menggerakan lengan kanannya sehingga
dibantu tangan kiri, dan saat mengangkat lengan
kanan sakit di dada dan bahu bertambah.
Kemudian pasien memeriksakan ke rumah sakit
setempat dan di diagnosa pancoast syndrome.
Selama ini pasien hanya menjalani perawatan
biasa. Pemeriksaan fisioterapi ini adalah yang
pertama kali.

Pemeriksaan Penunjang:
Ronsen torak dengan penebalan pleura yang asimetris, Destruksi tulang iga 1-3 belakang
Ronsen torak PA tidak ratanya ketebalan apek paru dan predominan proses lucent di apeks kanan
dengan destruksi iga belakang 2 dan 3.
CT-Scan kontras aksial mempertinggi CT torak menggambarkan satu lobus hipodens dan minimal
mempertinggi tampaknya lesi dari daerah posterior apeks paru kanan, dengan memperluas ke dalam
posterior dinding dada berdekatan dan memperluas ke dalam beberapa tingkat neuroforamen tulang
belakang dan sepertinya meliputi plexus brachial dan nervus intercostal
MRI Sagittal gradientecho T2-weighted MRI menggambarkan vetebra yang kolaps dan menekan nervus
di C7, T1, dan T2 oleh karena massa jaringan lunak

Pemeriksaan Umum

Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 130/70mmHg

Denyut Nadi : 96x/menit Frekuensi Pernapasan: 24x/menit

Kooperatif/Tidak Kooperatif: kooperatif Kognisi dan Persepsi: kognitif pasien baik,

pasien mampu menceritakan awal kejadian pasien
sakit hingga sekarang

Pemeriksaan Fisioterapi

Observasi : Tn. X datang berjalan mandiri dengan

menopang tangan kanan oleh tangan kiri, ekpresi wajah
pasien menahan sakit. Postur pasien forward head,
protraksi shoulder dan hiperkifosis thorakal.

Postur :
1. Anterior
 Head : In midline
 Shoulder : Asimetris (dextra lebih rendah dari
sinistra)
 Clavicula : Asimetris (dextra lebih rendah dari
sinistra)
2. Lateral
 Head : forward head Tandai Bagian Tubuh yang mengalami
 Shoulder : Protraksi masalah
 Trunk : hiperkifosis thorakal
3. Posterior
 Shoulder : Asimetris (dextra lebih rendah dari
sinistra)
 Scapula : Simetris

Palpasi : spasme upper trapezius bilateral

Tes Khusus :
Drop arm tes (–)
Yergason tes (–)
Supraspinatus tes (–)
Hawkins kennedy impingement tes (-)

Hipotesis:

 Sesak napas
 Nyeri dada menetap dan menjalar ke bahu sampai lengan
 Kelemahan otot lengan
 Gejala radikuler gangguan parestesia
 Spasme upper trapezius bilateral

Body structure/Function (Pemeriksaan dan pengukuran):

1. PEMERIKSAAN ROM
Gerak Aktif

Upper Ekstrimity (aktif)

Shoulder Dextra Sinistra Nyeri

Fleksi limited Full ROM 5

Ekstensi limited Full ROM 5

Adduksi Full ROM Full ROM -

Abduksi limited Full ROM 5

Endorotasi Full ROM Full ROM -

Eksorotasi Full ROM

Dextra Full ROM
Sinistra Nyeri-

Palmar Fleksi
Elbow Full ROM
Dextra Full ROM
Sinistra -
Nyeri

Dorsi Fleksi
Fleksi Full
Full ROM
ROM Full
Full ROM
ROM --

Radial deviasi
Ekstensi Full
Full ROM
ROM Full
Full ROM
ROM --

Ulna deviasi
Pronasi Full
Full ROM
ROM Full
Full ROM
ROM --

Supinasi Full ROM Full ROM -

          

Kesimpulan :

Terdapat keterbatasan LGS pada region shoulder dextra saat gerakan aktif karena nyeri VAS 5

Gerak Pasif

Upper Ekstrimity (Pasif)

Shoulder Dextra Sinistra Endfeel

Fleksi Full ROM Full ROM Soft

Ekstensi Full ROM Full ROM Soft

Adduksi Full ROM Full ROM Hard

Abduksi Full ROM Full ROM Hard

Endorotasi Full ROM Full ROM Soft

Eksorotasi Full ROM Full ROM Hard

Elbow Dextra Sinistra Endfeel

Fleksi Full ROM Full ROM Soft

Ekstensi Full ROM Full ROM Hard

Pronasi Full ROM Full ROM Soft

Supinasi Full ROM Full ROM Soft 

Wrist Dextra Sinistra End feel

Palmar Fleksi Full ROM Full ROM Hard

Dorsi Fleksi Full ROM Full ROM Hard

Radial deviasi Full ROM Full ROM Soft

Ulna deviasi Full ROM Full ROM Soft

Kesimpulan :

Tidak terdapat keterbatasan LGS pada gerakan pasif

2. TES PALPASI:
Spasme pada otot :
- Upper trapezius
-
Nyeri tekan pada otot yang spasme

3. TES MMT (kesan) :

MUSCLE KIRI KANAN

Flexor shoulder 5 3

Extensor shoulder 5 3

Abductor shoulder 5 3

Adductor shoulder 5 4

Extensor elbow 5 4

Flexor elbow 5 4

Body structure and function :

B28011 – sensation of pain in chest

b4400 – respiratory function – respiratory rate (gangguan fungsi pernapasan berupa sesak napas)
b7801 - Sensation of muscle spasm (spasme upper trapezius bilateral)
B710 - reduced muscle power
B740 - reduced muscle endurance

Activity limitation :

d430 lifting and carrying object

d540 dressing
d475 driving

Participation Restriction :

d8500 – Self employment (Melakukan pekerjaan sebagai karyawan pertambangan)

d920 - Recreation and Leisure (menjalani kegiatan bermain ataupun wisata misalnya olahraga)
 Environmental factors:
Personal Factors: e110 - Products or substances for personal
Intrapersonal : Pasien memiliki semangat yang tinggi consumption
untuk sembuh. e310 - immidiate family
Interpersonal : pasien mampu bekerjasama dengan e32 - friends
Fisioterapis dan tenaga medis lainya.

Main Problem:
1. Sesak napas
2. Nyeri dada menetap dan menjalar ke bahu
Assosiate Problems:
sampai lengan
3. Kelemahan otot upper extremity dextra
4. Spasme upper trapezius

Goal Treatment:
PT diagnose: Jangka pendek : mengurangi nyeri,
Gangguan fungsional pernapasan terkait adanya meningkatkan kekuatan otot
nyeri dada menetap dan menjalar ke lengan, Jangka Panjang : mampu melakukan ADL
sesak napas, kelemahan otot upper extremity tanpa bantuan
dextra, spasme upper trapezius bilateral karena
pancoast syndrome

Treatment Plan: Home Program:

1.terapi modalitas Latihan penguatan lengan kanan
IRR untuk persiapan latihan
Tens untuk mengurangi nyeri di lengan kanan
2. Terapi latihan berupa

Penguatan otot lengan kanan (latihan ketahanan

latihan pernapasan (teknik relaksasi)
dan peregangan (shoulder perlahan),

Intervensi dan Evauasi

Tanggal Tindakan Fisioterapi Paraf

Penatalaksanaan Irr
Intervensi awal
Tens
 Terapi latihan
edukasi

Evaluasi 1

Evaluasi 2

Evaluasi Akhir

Penghentian Program/
Konsultasi

Lampiran PANCOAST SYNDROME