LAPORAN KASUS
KOMPETENSI :
NAMA MAHASISWA :
N.I.M :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
Tanggal Pembuatan SK : 2017
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. O
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lembang, Bandung Barat
No. CM :
A. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
3. Palpasi
- Terdapat nyeri tekan pada m. Paravertebra antara L3-4 dan L4—5
- Terdapat spasme pada otot-otot paravertebra L3-4 dan L4-5
- Suhu daerah yang dikeluhkan teraba sama dengan daerah sekitarnya.
4. Joint Test
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak Aktif/Pasif/Isometrik Fisiologis)
a. Gerak aktif
- Gerakan ekstensi trunk terbatas nyeri (+)
- Gerakan fleksi trunk bisa full ROM nyeri (+)
- Gerakan side fleksi trunk ke kiri dan ke kanan terbatas karena nyeri
- Gerakan hip ke arah fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi full ROM
tanpa nyeri
b. Gerak Pasif
Gerakan hip ke arah fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi full ROM tanpa
nyeri
Fleksor trunk 4
Ekstensor trunk 4
Rotator trunk 4 4
Fleksor hip 5 5
Ekstensor hip 5 5
Abduktor hip 5 5
Adduktor hip 5 5
Eksorotator hip 5 5
Endorotator hip 5 5
6. Neurological Test
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)
a. Reflek patella kanan / kiri : ++ /++
b. SLR : -
c. Neri : -
d. Bragard : -
e. Patrict : -
f. Kontra patrict : -
g. Tajam Tumpul : dalam batas normal
h. Diskriminasi 2 titik : dalam batas normal
Miotom test
L2 Fleksor hip Normal
7. L3 Ekstensor knee Normal
L4 Dorsal fleksor dan Normal
eversi
L5 Ekstensor ibu jari Normal
Kemampuan Fungsional
a. Pasien dapat melakukan aktivitas fungsional, misalnya sholat, berdiri
lama, berjalan jauh, membungkuk, mengangkat barang, BAB, dan duduk
bersila, akan tetapi terdapat penurunan kualitas.
b. Pasien jika duduk dan berdiri terlalu lama timbul nyeri pada punggung
bawah.
c. Pasien kesulitan bergerak dari posisi duduk ke berdiri dan dari tidur ke
bangun.
d. Pasien mampu meletakkan benda ke lantai dengan membungkuk meskipun
gerakan dilakukan dengan pelan.
e. Pasien tidak mampu melakukan perjalanan jauh karena harus duduk terlalu
lama.
8. Pemeriksaan Spesifik
a. Nyeri dengan menggunakan Numeric Pain Rating Scale
Nyeri Nilai Keterangan
Nyeri saat diam 0 Posisi baring
Nyeri gerak 7 Posisi ekstensi lumbal
Nyeri tekan 5 Posisi baring
B. ALGORITMA
(CLINICAL REASONING)
C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
• Adanya rasa nyeri pada vertebrae L3-L5, samping kanan dan kiri dari
vertebrae
• Adanya spasme otot-otot paravertebrae lumbal
• Penurunan LGS fleksi-ekstensi trunk, side fleksi trunk ke kanan.
• Potensial terjadi penurunan kekuatan otot fleksor-ekstensor trunk, side
fleksor kanan-kiri trunk, rotator kanan-kiri trunk.
2. Functional Limitation
• Pasien kesulitan saat tidur tengkurap
• Pasien mengalami kesulitan saat aktivitas karena nyeri yang dirasakan
pada pinggang bawah pada gerakan tertentu.
3. Disability/participation Restriction
Keterbatasan dalam pekerjaan
Keterbatasan dalam beribadah
Keterbatasan dalam berolahraga
D. PROGRAM FISIOTERAPI
E. RENCANA EVALUASI
F. PROGNOSIS
G. PELAKSANAAN TERAPI
1. MWD
a. Persiapan alat
Semua tombol dalam keadaan nol. Merapikan kabel penghubung jangan
sampai ada kabel yang bersilangan kabel utama disambungkan ke sumber
listrik.
b. Persiapan subjek
Sebelum pemberian terapi, subjek terlebih dahulu diberikan penjelasan
mengenai cara kerja alat, indikasi dan kontra indikasinya. Posisi subjek
harus senyaman mungkin agar subjek merasa rileks. Pada kondisi
spondilolistesis lumbal posisi pasien tengkurap. Penetapan target area pada
daerah yang terkena spondilolistesis lumbal, bebas dari pakaian dan logam
c. Pelaksanaan Terapi
Posisi elektroda pada area yang terkena spondilolistesis. Jarak antara kulit
dengan elektroda 4 cm. Dosis yang diberikan. Durasi 15 menit. Intensitas
subthermal (50-100 watt). Tipe kontinu. Frekuensi 6x terapi dengan 3x per
minggu. Jika waktu habis tekan kembali tombol power ke posisi off.
Lepas kabel power dari sumber arus listrik. Rapikan kembali kabel yang
telah digunakan.
2. TENS
a. Persiapan alat
Semua tombol dalam posis nol. Rapikan kabel jangan sampai terlilit
satu sama lain. Pad dibasahi lebih dulu kemudian letakan pada
permukaan yang akan kontak dengan pasien.
b. Persiapan pasien
Sebelum diberikan pengobatan pasien dberitahukan bahwa pengobatan
ini bukan kontra indikasi. Pasien dijelaskan tentang tujuan dari
digunakannya TENS. Daerah yang diobati harus bebas dari pakaian.
Posisi pasien telungkup senyaman mungkin agar terasa rileks.
c. Pelaksanaan terapi
Pad diletakan pada daerah nyeri setinggi segmen lumbosakral. Dosis
yang diberikan. Tipe simetrik biphasic. Frekuensi 80 Hz.
Intensitas 20-50. Waktu 15 menit. Metode quadri pole. Pengulangan 6x
terapi dengan 3x/minggu. Intensitas dinaikkan secara perlahan sampai
pasien merasakan aliran listrik, seperti ada rasa getar atau ditusuk-
tusuk, tapi tidak menimbulkan nyeri. Observasi pasien secara berkala.
c. Latihan ketiga
(1) Posisi pasien tidur terlentang
(2) Angkat kedua kaki dengan posisi hip fleksi, lutut fleksi, dengan kedua
tangan pada kedua lutut. Posisi pinggang dan leher rata pada tempat
tidur.
(3) Kemudian tarik kedua kaki kearah dada, dengan posisi pinggang dan
leher tetap rata pada tempat tidur.
(4) Tahan gerakan selama 6 hitungan, bersamaan dengan tarik napas,
kemudian relaks.
(5) Kembali ke posisi awal
(6) Gerakan diulang sebanyak 4 kali
(7) Latihan ini ditujukan untuk otot otot abdominal bawah
d. Latihan keempat
(1) Posisi tengkurap
(2) Pasien diminta untuk melakukan posisi merangkak
(3) Kemudian salah satu tangan pasien diangkat kedepan, bersamaan
dengan salah satu tungkai yang berlawanan. Sehingga tubuh lurus.
(4) Gerakan ditahan sampai 6 hitungan, bersamaan dengan tarik napas,
kemudian relaks.
(5) Gerakan diulang sampai 4 kali untuk masing-masing sisi.
(6) Latihan ini diarahkan untuk melatih seluruh otot otot core termasuk
rotator cuff dalam posisi merangkak yang merupakan posisi
fungsional.
e. Latihan kelima
(1) Posisi tengkurap
(2) Pasien diminta untuk melakukan posisi merangkak
(3) Kemudian salah satu tangan pasien diangkat kedepan, bersamaan
dengan salah satu tungkai yang berlawanan. Sehingga tubuh lurus.
(4) Gerakan ditahan sampai 8 hitungan, bersamaan dengan tarik napas,
kemudian relaks.
(5) Latihan ini diarahkan untuk melatih seluruh otot otot core termasuk
rotator cuff dalam posisi tengkurap yang merupakan posisi fungsional
5. Edukasi
a. Posisi berdiri lama diselingi dengan menekuk lutut sebentar atau salah satu
kaki diletakkan lebih tinggi.
b. Mengurangi aktivitas yang banyak membungkuk.
c. Banyak melakukan latihan yang telah diajarkan fisioterapis.
d. Posisi duduk gunakan kursi yang ada sandaran punggungnya dan kaki
menapak lantai, usahakan tidak duduk terlalu lama atau selingi dengan
berdiri.
e. Waktu mengangkat barang seimbangkan berat antara tangan kanan dan
kiri, bila akan mengangkat barang berat dekatkan beban sedekat mungkin
dengan tubuh dan tidak membungkuk.
T0 T1 T2 T3 T4 T5
Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh
Fleksor trunk 4 4 4 4 5 5
Ekstensor trunk 4 4 4 4 5 5
Rotator trunk 4 4 4 4 5 5
Fleksor trunk 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Ekstensor hip 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Abduktor hip 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Adduktor hip 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Eksorotator hip 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Endorotator hip 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3. Kemampuan Fungsional dengan Oswestry
T0 T1 T2 T3 T4 T5
Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh
Score 46% 46% 42% 42% 40% 40% 32% 32% 24% 24% 24% 24%
Interpreta Severe Severe Severe Severe Severe Severe Moderate Moderate Moderate Moderate Moderate Moderate
si disability disability disability disability disability disability disablity disablity disablity disablity disablity disablity
T0 T1 T2 T3 T4 T5
TRUNK
Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh
Fleksi 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm