STATUS KLIEN

FISIOTERAPI MUSCULOSKELETAL

1. Identitas Pasien
No Reg :-
Nama : An. R
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bandar mataram
Pekerjaan :-

2. Diagnosis Medis/rujukan : Cerebral palsy spastic quadriplegi

3. Keluhan :
Belum bisa berguling.

4. Riwayat Penyakit Sekarang dan yang relevan :

Awalnya os demam hampir selama satu bulan pada usia 1 tahun 4 bulan, dikatakan demamnya
naik turun. Kemudian os mengalami demam tinggi yang disertai kejang, orang tua os langsung
membawa ke IGD dan dirawat selama 4 minggu. Pada usia 1 tahun 5 bulan os melakukan CT
scan dan didiagnosa meningitis tb. Saat pertama kali dibawa ke fisioterapi os hanya bisa
terlentang. Os pertama kali ke fisioterapi usia 1 tahun 11 bulan. Saat ini os sudah menjalani
fisioterapi 8 kali dengan kondisi belum mampu berguling

a. R. prenatal:
- Usia ibu hamil 39 tahun
- Kehamilan tidak direncanakan
- Tidak ada riwayat pendarahan
- Tidak ada riwayat jatuh
- Ibu tidak konsumsi obat-obatan
b. R. natal:
- Usia kelahiran 38 minggu
- Kelahiran secara Caesar karena bayi terlilit tali pusar
- Bayi langsung menangis
- Kuning negatif
- Biru negatif
- BBL: 2,6 kg
- PBL: 51 cm
- LKL: ibu lupa
c. R. Postnatal:
- Biru negatif
- Kuning negatif
- Tidak ada riwayat jatuh
- Kejang usia 1 tahun 4 bulan
d. RPD : Tidak ada
e. RPK : Tidak ada
f. R.imunisasi : Tidak lengkap
g. R.psikososial :
- Anak ke 3 dari 3 bersaudara
- Saudara pertama usia 22 tahun laki-laki
 - Saudara kedua usia 19 tahun laki-laki
- Usia ayah 44 tahun pekerjaan satpam
- Usia ibu 42 tahun pekerjaan ibu rumah tangga
h. R. Tumbuh Kembang
- Gross Motor
 Sebelum sakit
o Mengangkat kepala 4 bulan
o Berdiri 10 bulan
 Setelah sakit
o Mengangkat kepala 19 bulan
- Bicara
 Sebelum sakit
Mama, papa 9 bulan
 Sesudah sakit
Belum bisa berbicara
- Makan
 Sebelum sakit
o Makan nasi setelah usia 1 tahun
 Setelah sakit
o Minum susu melalui NGT

5. Pemeriksaan fisik

Inspeksi; a. Posisi telentang

1. Kepala : bergerak bebas dengan cenderung menoleh kesatu sisi
2. Posisi Trunk : hiperekstensi
3. Shoulder : Retraksi
4. Elbow : fleksi
5. Wrist : fleksi
6. Finger : fleksi dan menggenggam
7. Hip : Semifleksi, abduksi, endorotasi
8. Knee : Semifleksi
9. Ankle : Plantar, inversi
b. Berguling tidak bisa
c. Diposisikan telungkup
1. Head lifting : positif
2. Head control : Negative
3. Trunk : hiperekstensi
4. Forearm support : Negative
5. Hand support : Negative
6. Hip :Semifleksi,abduksi,endorotasi
7. Knee : Semifleksi
8. Ankle : Plantar, inversi
d. Diposisikan duduk : Posisi bersila dengan handling di hip, WB
pada sacrum
1. Head control : negative
2. Trunk control :negative
3. Hand support :negative
4. Hip :semifleksi,abduksi,endorotasi
5. Knee :semifleksi
6. Ankle :plantar fleksi, inversi
e. Diposisikan berdiri : Handling pada axilla
1. Hip : Semifleksi, abduksi, endorotasi
2. Knee : semifleksi
3. Ankle : Plantar, inverse
Regional screening;  Tes spastisitas (Skala Ashworth)
& quick test
Dextra Sinistra
UE 3 3
LE 3 3
  Galeazzi test (+)
 Ortolani test (+)
Review of system  Musculoskeletal
dan Red flag  Cardiovascular
 Respiratory
Body Structure  ROM pasif & End feel
impairment tests; Kontraktur calf muscle
&Pengukuran  Palpasi
Hipertonus postural
Body Function  GMFM
impairment tests; Keterlambatan tumbuh kembang
&Pengukuran
Disabilities tests; Ketidakmampuan dalam berguling
&Pengukuran
Prognostic factors Keluarga pasien mendukung dan kooperatif dalam menjalankan terapi
test
Pemeriksaan  CT scan
Penunjang  Radiografi

6. Diagnosis fisioterapi ICD –ICF :

ICD : 8D20.10 Spastic quadriplegic cerebral palsy
ICF : belum bisa berguling karena adanya, head control negative, shoulder retraksi, trunk
hiperekstensi, tidak bisa rotasi trunk, hip semifleksi abduksi, knee semifleksi, kontraktur calf
muscle terkait dengan tonus postural tinggi et causa spastic quadriplegic cerebral palsy.

7. Tujuan fisioterapi
Tujuan akhir : duduk dikursi roda dengan fiksasi dibadan
Tahapan : anamnesis, assessment, diagnosis ft, treatment, evaluasi
Konsultasi :

8. Rencana fisioterapi
a. Body Structure Impairment Target:
1) Hipertonus postural = NDT
2) Kontraktur calf muscle = stretching

b. Body Function Impairment Target:

1) Keterlambatan tumbuh kembang = NDT

c. Disabilities/functional Target:
Dapat berguling

d. Related Prognostic Factors Target

1) Motivasi dan edukasi keluarga tentang penyakit OS
2) Motivasi dan edukasi keluarga tentang penatalaksanaan yang akan diberikan

e. Inform consent

9. Intervensi fisioterapi 10. Evaluasi

Penetapan prosedur intervensi: NDT

  Metode dan teknik  2 x/minggu
 Dosis FITT  Inhibisi spastic
 Edukasi  Meningkatkan core stability
dan postural control
 Meningkatkan head control,
rotasi trunk, hand dan
forearm support
 Meningkatkan taktil dan
proprioseptif
 Fasilitasi berguling
Stretching
2x/minggu

11. Dokumentasi
 Dokumen fisioterapi
 Dokumen medik