KOMPETENSI FISIOTERAPI
MUSCULOSKELETAL
i
BUKU LOG MUSCULOSKELETAL
Nama : …………………………
Nim : …………………………
Tempat praktik : …………………………
Pembimbing : …………………………
No Hp : …………………………
Tim penyusun:
Mengesahkan
Rektor Institut Kesehatan Medistra
Lubuk Pakam
Puji Syukur kehadiran Tuhan Yang Mahakuasa atas segala limpahan rahmad
dan berkat waktu luang kepada kami sehingga dapat menyelesaikan penyusunan
Log Book Neuromuscular untuk Program Studi Profesi Fisioterapi Fakultas
Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan MEDISTRA Lubuk Pakam. Buku
ini sebagai panduan umum kegiatan dan tugas mahasiswa yang harus dikerjakan
selama melaksanakan kegiatan praktik lahan/rumah sakit pada kompetensi
musculoskeletal.
Proses Penyusunan buku ini dapat diselesaikan atas bantuan dan dukungan
dari berbagai pihak untuk itu para penyusun menyampaikan banyak terima kasih
yang setinggi-tingginya kepada:
1. Ketua Yayasan Medistra Lubuk Pakam
2. Rektor Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
3. Dekan Fakultas Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra
Lubuk Pakam
4. Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Fisioterapi Fakultas Keperawatan
dan Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam .
5. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu-satu yang telah membantu
penyusunan Buku Log Neuromuscular ini.
Untuk penyempurnaan buku ini tim penyusun memerlukan masukan dan saran
untuk melakukan perbaikan. Akhir kata tim penyusun mengucapkan banyak
Terima kasih.
Tim Penyusun
IDENTITAS MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI
INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM
Nama : ……………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Email : ……………………………………………………………..
……………………………………
Pas Foto
3x4
bac
………………………………………..
(tanda tangan dan nama terang)
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Tim penyusun
Identitas Mahasiswa
Daftar isi
Kata pengantar
1. Formatif
A. Praktek Profesional
1) Clinical report
B. Presentasi Kasus
C. Presentasi jurnal
2. Afektif
3. Sumatif
1. FORMATIF
A. PRAKTEK PROFESIONAL
1) CLINICAL REPORT
1
CLINICAL REPORT
NAMA :
NIM :
PRAKTEK KOMPETENSI :
LAHAN PRAKTEK :
2 Shoulder impingement 1
syndrome
7 Knee osteoarthritis 1
8 Bursitis 1
9 Sprain ankle 1
10 Fasciitis plantaris/calcaneus 1
spur
11 Tendinitis 1
12 Temporomandibular joint 1
problems
13 Cervical disc 1
bulging/Hernia Nucleus
Pulposus
14 Cervical spondyloarthrosis 1
15 Myofascial syndrome 1
18 Lumbar spondyloarthosis 1
19 Sacroiliac joint blockade 1
20 Joint instability 1
22 Dislokasi 1
26 Bedah umum 1
27 Amputasi 1
29 Tortiklois 1
32 Flat foot 1
NAMA :
NIM :
KOMPETENSI :
TEMPAT PRAKTIK :
NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI
1 Keamanan
2 Perilaku professional
3 Akutanbilitas
4 Komunikasi
5 Kompetensi budaya
6 Pengembangan professional
Jumla nilai
Total nilai
Keterangan penilaian
79 – 100 : melebihi ekspektasi yang di harapkan
68 – 78 : sesuai yang di harapkan
56 – 67 : kurang sesuai yang di harapkan
Total nilai = Jumlah nilai / 6
.................,..............
Clinical Educator
3) BLANKO PENATALAKSANAAN
FISIOTERAPI
LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN FISIOTERAPI
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
Dinamis:
PALPASI: Koginitif :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
TINDAKAN FISIOTERAPI
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
DINAMIS:
PALPASI: KOGINITIF :
KEKUATAN OTOT:
Functional Limitation
Disability
TANGGAL PEMERIKSAAN :
IDENTITAS
Nama (Inisial) :
Jenis Kelamin : [ ] Perempuan [ ] Laki - Laki
Pekerjaan saat ini :
Berat Badan : Tinggi Badan :
DIAGNOSIS MEDIS
1. Tidak ada kondisi medis
2. ................................ KODE ICD: __. __. __. __.
3. ................................ KODE ICD: __. __. __. __.
4. ................................ KODE ICD: __. __. __. __.
Kondisi kesehatan (penyakit,kelainan,cidera) ada, namun sifat atau diagnosisnya tidak diketahui.
BODY FUNCTION
Fungsi tubuh adalah fungsi fisiologis sistem tubuh (termasuk fungsi psikologis).
Penurunan adalah masalah dalam fungsi tubuh sebagai penyimpangan signifikan/kerugian.
NOMOR Kode ICF Keterangan ICF Kualifikasi / Grade
BODY STRUCTURE
Struktur tubuh adalah bagian anatomis tubuh seperti organ, tungkai dan komponennya
Penurunan adalah masalah dalam struktur sebagai penyimpangan/ kerugian yang signifikan
Kualifikasi : Tingkat Kualifikasi Kedua :
NOMOR Kode ICF Keterangan ICF
Penurunan nilai Sifat perubahannya
……………/………………/………../20
Fisioterapis
( )
KETERANGAN GRADE/KUALIFIKASI
BODY FUNCTION
0 Tidak ada kerusakan berarti orang tersebut tidak bermasalH
1 Rusak ringan berarti masalah yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan intensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan mana yang
jarang terjadi selama 30 hari terakhir
2 Kerusakan sedang berarti bahwa ada masalah yang kurang dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yang mengganggu kehidupan sehari-
hari dan yang kadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir.
3 Kerusakan parah berarti masalah yang ada lebih dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yang sebagian mengganggu kehidupan sehari-
hari dan yang sering terjadi selama 30 hari terakhir
4 kelemahan yang lengkap berarti bahwa masalah yang ada lebih dari 95% dari waktu, dengan intensitas yang benar-benar mengganggu
kehidupan sehari-hari dan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.
8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat keparahan gangguan tersebut.
9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650 fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra-menarche
atau pasca menopause).
BODY STRUCTURE
Kualifikasi pertama : Tingkat Kelemahan Kualifikasi kedua : Sifat perubahan
0 Tidak ada kerusakan berarti orang tersebut tidak bermasalah 0 Tidak ada perubahan structure
1 Rusak ringan berarti masalh yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan 1 Jumlah Absen
intensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan mana yang jarang terjadi selama 30 2 Ketidakhadiran sebagian
hari terakhir 3 Bagian tambahan
2 Kerusakan sedang berarti bahwa ada masalah yang kurang dari 50% dari waktu, 4 Dimensi Aberferen
dengan intensitas, yang mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang kadang- 5 Diskontinuitas
kadang terjadi selama 30 hari terakhir. 6 Perubahan kulitatif struktur, termasuk akumulasi
3 Kerusakan parah berarti masalah yang ada lebih dari 50% dari waktu, dengan cairan.
intensitas, yang sebagian mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang sering terjadi 7 Tidak ditentukan
selama 30 hari terakhir 8 Tidak berlaku
4 Kelemahan yang lengkap berarti bahwa masalh yang ada lebih dari 95% dari
waktu, dengan intensitas, yang benar-benar menggangu kehidupan sehari-hari dan
yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.
8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat
keparahan gangguan tersebut.
9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650
fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra-menarche atau pasca menopause).
ACTIVITIES & PARTICIPATION
Kualifikasi pertama : Performa luas Kualifikasi kedua : Kapsitas (tanpa bantuan) Luas keterbatasan aktivitas
pembatasan partisipasi
0 Tidak ada kesulitan berarti orang tersebut tidak bermasalah
1 Kesulitan ringan berarti masalah yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan intensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan yang
jarang terjadi selama 30 hari terakhir
2 Kesulitan sedang berarti bahwa ada masalah yang ada kurang dari 50% dari waktu, dengan intensitas,yaitu sebagian mengganggu
kehidupan sehari-hari dan kadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir.
3 Kesulitan berat berarti masalah yang hadir lebih dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yaitu sebagian mengganggu kehidupan sehari-
hari orang dan yang sering terjadi selama 30 hari terakhir
4 Kesulitan lengkap berarti masalah yang hadir lebih dari 95% dari waktu, dengan intensitas, yaitu benar-benar menggangu kehidupan
sehari-hari dan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.
8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat keparahan kesulitan.
9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650 fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra-menarche
atau pasca menopause).
ENVIRONMENTAL & PERSONAL FACTORS
Kualifikasi di Lingkungan
HAMBATAN FASILISATOR
0 Tidak ada hambatan 0 Tidak ada fasilisator
1 Hambatan Ringan +1 Fasilisator ringan
2 Hambatan sedang +2 Fasilisator sedang
3 Hambatan berat +3 Fasilisator substansial
4 Hambatan penuh +4 Fasilisator penuh
B. PRESENTASI KASUS
Kompetensi :
Nama mahasiswa :
Nim :
Tempat praktek :
Pembimbing :
Tanggal pembuatan studi kasus :
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :
A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (UMUM)
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat
badan)
2. INSPEKSI/OBSERVASI :
3. PALPASI :
4. JOINT TEST:
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif / pasif / isometric fisiologis)
5. Muscle Test dan Antropometri:
6. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
B. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)
C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF
1) Body Structures
3) Body Function
4) Environtmental Factors
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
2. Funtional Limitations
G. PROGNOSIS
H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
J. HASIL TERAPI TERAKHIR :
……………………, ……………………
Mengetahui
Pembimbing, Praktikan
…………………………………… ………………………………………
NIP Nim
Catatan Pembimbing:
BLANKO STUDI KASUS
Kompetensi :
Nama mahasiswa :
Nim :
Tempat praktek :
Pembimbing :
Tanggal pembuatan studi kasus :
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :
A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (UMUM)
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat
badan)
2. INSPEKSI/OBSERVASI :
3. PALPASI :
4. JOINT TEST:
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif / pasif / isometric fisiologis)
5. Muscle Test dan Antropometri:
6. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
B. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)
C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF
1) Body Structures
3) Body Function
4) Environtmental Factors
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
2. Funtional Limitations
G. PROGNOSIS
H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
J. HASIL TERAPI TERAKHIR :
……………………, ……………………
Mengetahui
Pembimbing, Praktikan
…………………………………… ………………………………………
NIP Nim
Catatan Pembimbing:
BLANKO STUDI KASUS
Kompetensi :
Nama mahasiswa :
Nim :
Tempat praktek :
Pembimbing :
Tanggal pembuatan studi kasus :
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :
A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (UMUM)
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat
badan)
2. INSPEKSI/OBSERVASI :
3. PALPASI :
4. JOINT TEST:
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif / pasif / isometric fisiologis)
5. Muscle Test dan Antropometri:
6. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
B. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)
C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF
1) Body Structures
3) Body Function
4) Environtmental Factors
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
2. Funtional Limitations
G. PROGNOSIS
H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
J. HASIL TERAPI TERAKHIR :
……………………, ……………………
Mengetahui
Pembimbing, Praktikan
…………………………………… ………………………………………
NIP Nim
Catatan Pembimbing:
BLANKO STUDI KASUS
Kompetensi :
Nama mahasiswa :
Nim :
Tempat praktek :
Pembimbing :
Tanggal pembuatan studi kasus :
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :
A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (UMUM)
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat
badan)
2. INSPEKSI/OBSERVASI :
3. PALPASI :
4. JOINT TEST:
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif / pasif / isometric fisiologis)
5. Muscle Test dan Antropometri:
6. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
B. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)
C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF
1) Body Structures
3) Body Function
4) Environtmental Factors
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
2. Funtional Limitations
G. PROGNOSIS
H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
J. HASIL TERAPI TERAKHIR :
……………………, ……………………
Mengetahui
Pembimbing, Praktikan
…………………………………… ………………………………………
NIP Nim
Catatan Pembimbing:
LAPORAN STUDI KASUS
Kompetensi :
Nama mahasiswa :
Nim :
Tempat praktek :
Pembimbing :
Tanggal pembuatan studi kasus :
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :
A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (UMUM)
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat
badan)
2. INSPEKSI/OBSERVASI :
3. PALPASI :
4. JOINT TEST:
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif / pasif / isometric fisiologis)
5. Muscle Test dan Antropometri:
6. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
B. - ALGORITMA (CLINICAL REASONING)
C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF
1) Body Structures
3) Body Function
4) Environtmental Factors
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
2. Funtional Limitations
E. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan jangka Pendek
F. RENCANA EVALUASI
G. PROGNOSIS
H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
J. HASIL TERAPI TERAKHIR :
……………………, ……………………
Mengetahui
Pembimbing, Praktikan
…………………………………… ………………………………………
NIP Nim
Catatan Pembimbing:
MONITORING PRESENTASI KASUS
NAMA MAHASISWA :
NIM :
PRAKTIK KOMPETENSI :
LAHAN PRAKTIK :
No Tanggal Kasus Resume Paraf
pembimbing
1
2
No Tanggal Kasus Resume Paraf
pembimbing
3
4
NILAI PRESENTASI KASUS
NAMA : ………………………………………………….
NIM : ………………………………………………….
KOMPETENSI : ………………………………………………….
LAHAN PRAKTEK : ………………………………………………….
2 Skrining
3 Pemeriksaan
4 Evaluasi
Jumlah nilai
Total nilai
Keterangan penilaian:
79 – 100 : melebihi ekspektasi
68 – 78 : sesuai yang diharapkan
56 – 67 : kurang sesuai dengan yang diharapkan
Total nilai = jumlah nilai/9
……………………….,…
Clinical educator
………………………………………..
C. PRESENTASI JURNAL
1.MONITORING PRESENTASI
JURNAL
MONITORING PRESENTASI KASUS
NAMA MAHASISWA :
NIM :
PRAKTIK KOMPETENSI :
LAHAN PRAKTIK :
No Tanggal Judul jurnal Resume Paraf
pembimbing
1
2
No Tanggal Judul jurnal Resume Paraf
pembimbing
3
4
NILAI PRESENTASI JURNAL
NAMA : ………………………………………………….
NIM : ………………………………………………….
KOMPETENSI : ………………………………………………….
LAHAN PRAKTEK : ………………………………………………….
Jumlah nilai
Total nilai
Keterangan penilaian:
79 – 100 : melebihi ekspektasi
68 – 78 : sesuai yang diharapkan
56 – 67 : kurang sesuai dengan yang diharapkan
Total nilai = jumlah nilai/6
……………………….,…
Clinical educator
………………………………………..
D. MINI SEMINAR/KULIAH PAKAR
2 Disiplin
3 Kerjasama
4 Kejujuran
5 Prakarsa
6 Sopan santun
Jumlah nilai
Total nilai
Keterangan penilaian:
79 – 100 : melebihi ekspektasi
68 – 78 : sesuai yang diharapkan
56 – 67 : kurang sesuai dengan yang diharapkan
Total nilai = jumlah nilai/6
……………………….,…
Clinical educator
………………………………………..
3. SUMATIF
NILAI UJIAN AKHIR
NAMA : ……………………………………………
NIM : ……………………………………………
PRAKTEK Kompetensi : ……………………………………………
Lahan praktek : ……………………………………………
KOMPONEN
NO KOMPONEN YANG DINILAI DILAKUKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
YA TIDAK K KB
Perilaku Profesional (Professional Behavior)
1 Kelengkapan 1 Memakai Seragam
Personal 2 Memakai name tag
3 Memakai acceris yang berlebihan
4 Berpenampilan rapih
5 Membawa perlengkapan tensi meter
6 Membawa perlengkapan stetoskop
7 Membawa perlengkapan
pemeriksaan pita ukur
8 Membawa perlengkapan
goniometer
9 Membawa perlengkapan vas
10 Membawa hammer
11 Membawa perlengkapan
perlengkapan termometer
12 Memakai masker
Lulus minimal 3 item terisi