PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON
Jln. Asmali No. 604 telp. (0335) 611552
PROBOLINGGO

Kepada
Yth. Bpk/Ibu Kepala sekolah
Nomor : 440 / / 426.102.25 / 2015 ..
Sifat : Biasa ..
Lamp :1 di
Perihal : Penjaringan Murid Baru dan MARON
Pemberian obat cacing .

Dalam rangka mensukseskan kegiatan Penjaringan Murid Baru dan Pemberian Obat
cacing untuk Anak Sekolah Dasar dan Prasekolah di Wilayah Puskesmas maron, dengan ini
dimohon bantuan Bapak / Ibu menyiapkan anak didiknya untuk mengikuti kegiatan di atas .
Adapun pelaksanaanya nanti pada :

Hari / Tanggal :
Jam : 08.30 selesai
Tempat: Ruang klas

Berkenaan dengan hal tersebut diatas, semua anak didik diharap masing-masng
membawa :
1. Ransum / nasi+lauk pauk untuk makan pagi di sekolah
2. Air minum
3. 2 buah Sendok makan (untuk anak kelas 1/TK/PAUD yang belum bisa minum kapsul)
dari rumah.
4. 1 sendok teh gula pasir

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Maron, 2015
Mengetahui
Kepala Puskesams Maron

drg. Mudmainah, MM.Kes

Penata TK I
NIP. 19670223 200604 2 005

Tembusan :

1. Kadinkes Kab. Probolinggo

2. KaCab. Diknas Maron
3. PPAI Kec. Maron

Catatan : Sekolah diharap memberitahukan kegiatan ini ke wali didik lewat surat yang telah
dibuat terlebih dahulu dan dilampiri kemungkinan efek yang akan timbul setelah
minum obat cacing.
 Lampiran

KEJADIAN IKUTAN SETELAH PEMBERIAN OBAT CACING

1. PEMBERIAN OBAT CACING ALBENDZOLE JANGKA PENDEK HAMPIR

BEBAS DARI REAKSI OBAT. JIKA MEMANG ADA!SIFATNYA RINGAN &
HANYA SEBENTAR, SEPERTI : MUAL, MUNTAH, DIARE, SAKIT KEPALA,
PUSING DAN LESU.

2. PENANGGULANGAN REAKSI OBAT

A. CUKUP DIISTIRAHATKAN & DIBERIKAN AIR MINUM HANGAT
B. JIKA TERJADI DIARE DIBERIKAN ORALIT/PERIKSA KE BIDAN
DESA SETEMPAT
C. JIKA GEJALA BERLANJUT, DIRUJUK KE PUSKESMAS

3. BILA KELUAR CACING

KEJADIAN TERSEBUT TIDAK BERBAHAYA, BAHKAN
MENGUNTUNGKAN KARENA CACING SUDAH KELUAR DARI TUBUH

1. DEMAM ATAU SAKIT

2. SUDAH MINUM OBAT CACING < 6
BULAN TERAKHIR
PENUNDAAN 3. PENDERITA EPILEPSI DALAM
PEMBERIAN SERANGAN/KEJANG Perlu
OBAT CACING 4. GIZI BURUK DISERTAI GEJALA dikonsultasikan
DILAKUKAN KLINIS lebih lanjut
BILA 5. GANGGUAN FUNGSI HATI DAN
GINJAL

* MANFAAT MINUM OBAT CACING :

MENGATASI INFEKSI AKIBAT PARASIT CACING, MEMBUNUH CACING,

MENGHANCURKAN TELUR DAN LARVA CACING.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON
Jln. Asmali No. 604 telp. (0335) 611552
PROBOLINGGO

Nomor : 440 / / 426.102.25 / 2014 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala Sekolah
Perihal : Penjaringan Murid Baru SD/MI ..
di
Tempat .

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud mengadakan kegiatan

Penjaringan di sekolah Dasar. Kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk menyiapkan murid kelas
satu (1), besok pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan terima kasih.

Maron, 11 Agustus 2014

Mengetahui
Kepala Puskesams Maron

dr. HADI PURNOMO, MMKes.

Pembina
NIP. 19650526 199003 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON
Jl. ASMALI No. 604 telp. (0335) 611552
MARON PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Nama Petugas / Tim :

2. Tujuan Perjalanan :
3. Tanggal Perjalanan :
4. Maksud Perjalanan :
5. Pejabat yang ditemui :
6. Hasil Kunjungan, antara lain :
A. Proses Pelaksanaan :

B. Permasalahan Yang dihadapi :

C. Kesimpulan / saran Perbaikan :

D. Tindak lanjut
Kegiatan tersebut diatas telah di catat di :

Demikian kami sampaikan laporan perjalanan dinas ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimanan
mestinya.

Mengetahui Maron,
Kepala Sekolah Pelapor
 .
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON
Jln. Asmali No. 604 telp. (0335) 611552
PROBOLINGGO

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( Informed consent )

Yang bertanda tangan di bawah ini, suami/istri/anak dari penderita yang bernama :
Nama:( Pria / Wanita )
Usia: .
Alamat: .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang
dilakukan berupa : ..
.
.
Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah
mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya.

.Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Maron,

Pelaksana tindakan medis Yang membuat peryataan

( ) ( )