Uraian Tugas Revisi

PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141
Malang, 6 Nopember 2013
Kepada
Nomor : 440/ / 35.73.306.9 / 2013 Yth. Kepala Sekolah
Sifat : Penting .................................................
Lampiran : 1 (lembar) di-
Perihal : Jadwal BIAS DT/TT MALANG
Dalam rangka kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) untuk

meningkatkan cakupan imuinisasi pada anak usia sekolah dasar dan mencegah
terjadinya penyebaran penyakit yang dapat di cegah dengan imunisasi seperti
penyakit difteri dan tetanus toksoid pada masyarakat pada umumnya dan lingkungan
sekolah pada khususnya di wilayah kerja Puskesmas Rampal Celaket, maka petugas
Puskesmas akan melaksanakan kegiatan imunisasi DT pada siswa kelas 1 dan
imunisasi TT/Td untuk siswa Kelas 2 dan 3.
Demi kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut , kami harapkan
bantuan Bapak/Ibu kepala sekolah/guru untuk menyampaikan kepada orang tua/wali
murid dan mempersiapkan siswanya pada hari pelaksanaan.
Adapun jadwal kegiatan dimaksud sebagaimana terlampir.
Demikian atas segala perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
banyak terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
RAMPAL CELAKET
drg. MUHAMMAD ZAMRONI

Penata Tk I
NIP. 1969 200212 1 005
Tembusan :
Yth. 1.Kepala Dinas Kesehatan.
2.Kepala UPT Diknas Kec klojen
NB : Apabila ada perubahan jadwal, mohon menghubungi

1.Pengelola UKS Puskesmas (Dina Lestari, Amd Kesgi, HP: 085649119992)
2.Pengelola Imunisasi Puskesmas (Nuruz Zakiyah, Amd Keb, HP: 081803150495 )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 (0341) 356380 Malang
Malang,15 Januari 2013
Kepada
Nomor : 440/ / 35.73.306.9 / Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat 2013 dI
Lampira : Penting MALANG
n : 1 ( lembar )
Perihal : Usulan diterbitkan SIK
Paramedis.
________________
Sehubungan dengan berlakunya Program BPJS terhitung
mulai bulan Januari 2014 , Bersama ini kami beritahukan bahwa
Paramedis Puskesmas Rampalcelaket tersebut dibawah ini pada
saat ini masih belum mempunyai Surat Ijin Kerja yang dikeluarkan
oleh Dinas Kesehatan Kota Malang, maka dengan ini ini kami
mohon diterbitkan Surat Ijin Kerja atas nama paramedis Sebagai
berikut beserta persyaratanya :
No Nama Nip Jabatan

1 Mardalena Diswati 19660429 198802 2 Perawat
001
2 Sri Handayani ,AMK 19641011 198803 2 Perawat
005
3 Ida Marhaeni,Amd Kep 19640111 198409 2 Perawat
001
4 Hanna Lely M,Amd 19700828 199303 2 Bidan
Keb 003
5. Dewi Kusuma W,Amd 19870925 201101 2 Bidan
Keb 004
6 Eva Humaidah,Amd 19851009 200903 2 Bidan
Keb 004
7 Nuruz Zakiyah,Amd 19860723 200903 2 Bidan
Keb 005
Demikian untuk menjadikan periksa.
KEPALA PUSKESMAS
RAMPAL CELAKET
Drg. MUHAMMAD ZAMRONI

Penata TK I
NIP. 1969 200512 1 005
Adapun jadwal kegiatan dimaksud sebagaimana terlampir.
Demikian atas segala perhatian dan kerja samanya
diucapkan
banyak terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
RAMPAL CELAKET
Tembusan : Disampaikan Kepada Yth ; Drg. MUHAMMAD ZAMRONI

Penata TK I
1.Kepala Dinas Kesehatan.
NIP. 1969 200512 1 005
2.Kepala UPT Diknas Kec klojen
NB : Apabila ada perubahan jadwal, mohon menghubungi pengelola UKS

Puskesmas
Sdr. Dina Lestari, Amd Kesgi (HP: 085649119992)
DINAS KESEHATAN
Jln. Simpang Kasembon no. 5 (0341) 356380 Malang
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / / 35.73.306/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Status : Suami / Isteri / Saudara / Anak dari
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini SETUJU / TIDAK SETUJU
1..........................................................................................................................
2..........................................................................................................................
3...........................................................................................................................
4..........................................................................................................................
Dan saya telah mendapat pengarahan , saran dari Dokter , bidan dan perawat , dengan demikian saya
bersedia menanggung resiko yang terjadi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
MENGETAHUI Malang,.................................................
KEPALA UPT PUSKESMAS YANG MEMBUAT PERNYATAAN
RAMPALCELAKET
Drg.MUHAMMAD ZAMRONI ________________________________

Penata TK.I
NIP. 19690521 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
LAPORAN KEJADIAN ADANYA DUGAAN PENYAKIT LEPTOSPIROSIS

DI KELURAHAN KLOJEN , KECAMATAN KLOJEN
KOTA MALANG
________________________________________________________
I. PENDAHULUAN
Pada tanggal 14 Januari 2011 Puskesmas Rampalcelaket menerima laporan dari Dinas
Kesehatan Kota Malang ada kejadian penyakit Leptospirosesdi wilayah kelurahan Klojen Jl
Patimura gang IV/ 247 klojen.A.n Bpk AGUS BUDI umur 45 tahun , pekerjaan sebagai
cleaning servis di Perhutani Jl Kawi n0 9 Malang,
Pada tanggal 14 Januari 2011 petugas P2PL Puskesmas Rampalcelaket melakukan pelacakan
ke lokasi kejadian .
II Maksud dan tujuan pelacakan

1. Untuk menentukan kejelasan adanya penyakit tersebut..
2. Mencari data kemungkinan terdapatnya sumber penularan.
3. Memutuskan matarantai penularan penyakit.
III Kronologis Kejadian

Sejak tanggal 13 Desember 2010 penderita merasa demam , muntah,badan terasa lemas
kemudian pada tanggal 14 Desember 2010 penderita masuk UGD RSSA dan langsung
MRS , setelah pulang dari Rumah sakit tanggal 31 Desember 2010 ( dirawat selama 17 hari,
menurut keterangan penderitadan keluarganya hasil pemeriksaan di rumah sakit
menyatakan penyakit DBD, Hepatitis, dan virus . obat yang diberikan dari dokter RSSA
adalah Doxiciclin 100 mg 2 x 1 , vitamin 1 x 1 , noperten 10 mg 1 x 1 .
IV. Tindakan yang dilakukan
1. Pelacakan ke rumah penderita.
2. Penuluhan kepada keluarga tentang kebersihan lingkungan.
V. Kesimpulan :
Penderita sekarang dalam keadaan kondisi lemah , Sclera kuning
Malang, 14 Januari 2011

PLT KEPALA PUSKESMAS
RAMPALCELAKET
Dr. R O H A N A
Pembina TK, I
NIP.19601118 198910 2 001

DINAS KESEHATAN
PENGELOLA JAMKESMAS DAN BOK, JAMPERSAL

PUSKESMAS RAMPALCELAKET
___________________________________________________________
Ketua : Drg. Muhamad Zamroni
Pengelola Keuangan : Dr. Moh Ali Sahib
Anggota : 1. Titik Riwayati,SAP
2. Yunus Kurniawan, Amd Kep
3 .Erni Widiasari,Amd Gizi
4. Nuruz Zakiyah,Amd Keb
5. Dina Lestari,Amd Kes Gigi
6. Pitono,SAP
Malang, 18 April 2011
Plt KEPALA PUSKESMAS

RAMPAL CELAKET
Drg. MUHAMAD ZAMRONI

Penata TK I
NIP. 1967 0521 200212 1 005
OBAT RASIONAL
PEDOMAN PENGGUNAAN
I. - ANALGETIK/ ANTIPERITEK
- ANTI ALERGI
- ANTI TUSIF /EKSPEKTORAN.
- ROBORANSIA.
- PENYULUHAN
II - ANTI BIOTIK
- ANALGETIK /ANTIPIRETIK
- ROBORANSIA
- PENYULUHAN
III - ANALGETIK / ANTIPIRETIK

- ROBORANSIA
- REHIDRASI
- PENYULUHAN
IV - N SAID ( NON STEROID ANTI INFLAMASI

(DRUG )
V - NEOROTROPIK VITAMIN / MULTIVITAMIN

- PENYULUHAN
DAFTAR KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN
PUSKESMAS RAMPAL CELAKET TH 2009
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1. Tensi Air Raksa 4 buah

2. Tensi Clock 3 buah
3. Toernoquet dewasa 1 buah
4. Toernoquet anak-anak 1 buah
5. Cat Cut ukuran 0,3 1 set
6 Cide ukuran 0,3 1 set
7 Mes 1 Set
8 Bengkok 2 buah
9 Gunting ferban 1 buah
10 Hecting set 1 buah
11 THT 1 buah
12 Perlag 1 buah
13 Bad UGD dan tangga 1 buah
14 Bag Instrumen 1 buah
15 Dock 3 buah
16 IUD Kit 2 set
17 Aligator 2 buah
18 Tensi Meter air raksa 2 buah
19 Stetoskop 2 buah
20 Doppler 1 buah
21 Tangga tempat tidur 2 buah
22 SEnter 2 buah
23 Termometer Axila 3 buah
24 Jangka panggul 2 buah
25 Fotometer 1 buah
26 Tabung kecil 1 buah
27 Pipet ukuran 10 ml 1 buah
30 Yellow tipe 1 buah
31 Blue tipe 1 buah
32 Kulkas 1 buah
33 Sterilisator ( kecil ) 1 buah
34 Sanitarian Kit 1 buah
35 Kaca mulut ( kaca + handle ) 10 buah
36 Sonde lurus dan bengkok 10 buah
37 Pinset 10 buah
38 Excafator besar dan kecil 6 buah
39 Contra angle hing speed 1 buah
40 Chisel + bethel 1 set

41 Scaller besar + kecil 2 buah
42 Tang gigi susu 1 set
43 Molar R bawah 1 buah
44 Molar sisa akar ( R bawah ) 1 buah
45 Tang dewasa incicifus ( R atas ) anterior 1 buah
46 Bein kecil + besar + bengkok 1 buah
47 Mata bor 1 set
48 Ultra Scaler electric 1 buah
49 Cito Jeck 1 buah
Malang, 1 Juli 2009
KEPALA PUSKESMAS
RAMPAL CELAKET
Dr. NANIK PUSPITANINGSIH

NIP 19541225 198412 2 001

DINAS KESEHATAN
______________________________________________________________________________
LAPORAN KEJADIAN ADANYA KASUS DIPHTHERI

DI SMA NEGERI IV MALANG
________________________________________________________
I Kronologis Pelacakan kasus Diphtheri

Informasi dari Dinas Kesehatan Kota Malang tanggal 11 Agustus 2010 terdapat kasus Carier
Diphteri A.n AGNESITA kelas III IPA I SMA Negeri IV Malang, maka dilaksanakan
surveylance kasus diphteri, pemeriksaan kelas III IPA I jumlah 36 siswa, terdapat 19 siswa
harus diobati ( pharingitis Acut ) dengan Erythromycin 3 x 500 mg, Parasetamol 500 mg 3 x 1
tablet selama 4 hari.
Tindak lanjut berikutnya dilakukan Swab tenggorokan pada 36 siswa tersebut pada Hari Senin
tanggal 30 Agustus 2010 oleh Laborat Microbiologi FKUB dengan hasil tanggal 2 September
2010 36 siswa dinyatakan negative ( Swab langsung + culture )
II Maksud dan Tujuan :
1 .Mencari data kemungkinan terdapat penularan.
2 Memutuskan mata rantai penularan
III Kesimpulan :
1. Siswa AGNESITA umur 17 tahun sebagai Carier Diphteri dinyatatakan sembuh setelah
pengobatan dari dokter , dan Swab ulang juga negative ( Swab langsung + culture )
2. Semua siswa kelas III IPA I sejumlah 36 siswa dinyatakan swab langsung + culture
negative
MENGETAHUI PELAKSANA
KEPALA PUSKESMAS
RAMPALCELAKET
Dr. NANIK PUSPITANINGSIH LILIK SUHARTI

NIP. 19541225 198412 2 001 NIP. 19670313 1988 2 004
DAFTAR MASYARAKAT MISKIN PENDERITA PENYAKIT KRONIS DI WILAYAH
PUSKESMAS. RAMPALCELAKET
NO Nama Jenis Tgl Alamat RT RW Kel

kelamin lahir
1 Sunarti P 41 W kusuma I/6 Samaan
2 St Khotijah P 27 Jasup dalam Samaan
3 Alipah P 63 Jasup II/5 Rampalcelaket
4 Ahmad Nur L 17 Jasup dalam Rampalcelaket
5 Hasanudin L 53 Jasup II/51 Samaan
6 Slamet L 52 Patimura II/36 Klojen
7 Muadi L 65 Jasup II/251 Klojen
8 Agus Supriyanto L 27 S Budi dlm 40 Klojen
9 Ciplis P 40 Jasup II/159 Samaan
10 Sutiadi L 48 T Siring 2/39 Rampalcelaket
11 M Ramadista L 2,5 bl Jasup III/42 Klojen
12 Geoselo L 3 S Budi dlm 38 Samaan
13 Suharto L 65 Jasup L B/281 Samaan
14 Kasiadi L 58 J Kusuma I/4 Rampalcelaket
15 Andini P 2 Kahayan 18 Samaan
16 Jupri L 68 Jasup II/33 Samaan
17 Desi Putri P 37 bl Kal brt I/10 Samaan
18 Choirul L 2 bl T Siring 2/912 Samaan
19 Ida P 31 Jasup dlam 21 Klojen
20 Indra S L 30 Patimura 10/95 Klojen
21 Ninik P 37 T Siring 3/33 Samaan
22 Tri Sumiati P 35 T Gangga 50 B Samaan
23 Maridifa P 45 Jasup I l /33 Samaan
24 Heni Ervina P 38 Jasup Ia/261 Samaan
25 Purwanto L 39 T gangga 26 E/2 Samaan
26 Yulianawati P 26 Jasup I E/240 Samaan
27 Sumaryani P 51 Patimura 4a Klojen
28 Murni P 71 Jasup dlm 4 a Klojen
29 St Mariani P 51 Cokroaminoto 9 Klojen
30 Justianingsih P 39 Jasup I F/96 A Klojen

31 Arfi M P 74 Patimura 6/252 Samaan
32 Dwiar candra L 32 Jasup II/5 Samaan
33 Suyanti P 32 T Siring 14 E Klojen
34 Gunawan L 47 S Budi 28 Klojen
35 Misri L 56 Cokro A II/124 Klojen
36 Elang nindra L 10 Jasup 2E/30 Samaan
37 Tutik P 59 Kampar 11 Rampalcelaket
38 Pujiono L 24 WR Supratman Rampalcelaket
39 IW Yudiastutik P 40 T Siring III/5 Samaan
40 Lilik Jumiati P 43 Kal brt 6 Samaan
41 Heri Wahyono L 42 Setiabudi 60 Klojen
42 Lasri P 39 Kintamani I/12 Samaan
43 Rangga L 14 bl Lembang 2D Samaan
44 Subandi L 59 Jasup dlam 28 Klojen
45 Hosniah P 19 Jasup 2E/260 Samaan
46 Sumaryani L 52 Patimura 4/287 Klojen
47 Ester P 72 Jasup !a/235 Samaan
48 Helena Sumiati P 76 Hasanudin 52 Samaan
49 M Rafi Puspa P 4 th Jasup Utara Samaan
50 Sukanti P 44 Jasup dlm Klojen
51 Felik 8 Pangsud mngl Klojen
52 Iswilah 58 Suropati 6/22 Klojen
53 Sri wulan 41 Kal brt 5 Samaan
54 Sumiati 69 Patimura 4/340 Rampalcelaket
55 Wartini 44 Jasup 2c/378 Klojen
56 Tristo Ferdiana 10 hr Kampar 6 Rampalcelaket
57 Yoyok 28 Set.but ut 83 Klojen
58 Siti Aisyah 37 Jasup 47 a Samaan
59 Sutrisno 54 Jas Ut PLN Rampalcelaket
60 Sri Astutik 49 T siring 1/7 Samaan
61 Sukarman 57 Wahidin dlm 6 Rampalcelaket
62 Supriyanto 28 Jasup 1d/33b Samaan
63 Gatot 58 T Siring 2/9 Samaan
Malang, 27 April 2009

KEPALA PUSKESMAS
RAMPALCELAKET

Pembina
Nip. 140 163 595

DINAS KESEHATAN
===========================================================
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 441/583 /35.73.306/2013
Pada hari ini tanggal Sebelas bulan Nopember tahun Dua ribu tiga belas
bertempat di Dinas Kesehatan Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LINDA KUSUMA DEWI,Amd Kep

NIP : 19880628 201101 2 004
Pangkat : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Pengurus Barang pada Dinas Kesehatan kota Malang.
Alamat : Jl Simp LA Sucipto No 45 Malang.
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu
Nama : Drg. MUHAMMAD ZAMRONI

NIP : 19690521 200212 1 005
Pangkat : Penata TK I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas rampalcelaket
Alamat : Jl Simp Kasembon no 5 Malang.
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak Kesatu menyerahkan barang yang diterima dari Dinas Kesehatan KotaM alang Pada Pihak kedua
Sebagai berikut :
No Nama Barang / Merk Kuantitas Satuan Harga

1. AUDIO SYSTEM/ POWER 1 Set Rp.5.200.000,-
MIXER
Jumlah Rp. 5.200.000,-
Pihak kedua menerima Barang dari Pihak Kesatu dalam keadaan baik.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Drg. MUHAMMAD ZAMRONI LINDA KUSUMA DEWI,Amd Kep

Penata TK.I Pengatur
Nip. 19690521 200212 1 005 Nip. 19591219 198802 1 002
Mengetahui
Plh KEPALA DINAS KESEHATAN
Dr. NUSINDRATI,M Kes.

Pembina TK.I
Nip. 195910218 198711 2 001
LAPORAN HASIL PERJALANANDINAS
Sehubungan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) yang ditugaskan kepada kami, bersama ini
kami sampaikan laporan hasil kunjungan dinas dengan pointer pointer berikut :
1. Nama Kegiatan :
2. Tanggal/ lama pelaksanaan :
3. Tujuan Perjalanan Dinas :
4. Hasil :
Demikian kami sampaikan laporan Hasil Perjalanan Dinas ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui Malang, 14 Juli 2010-07-13

Kepala Puskesmas Rampalcelaket Pelaksana
Dr, NANIK PUSPITANINGSIH

Pembina
Nip. 19541225 195412 2 001
JENIS PELAYANAN KESEHATAN KEPADA MASYARAKAT

DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS RAMPALCELAKET
__________________________________________________________
NO JENIS PELAYANAN PUKUL HARI
1. Pelayanan Loket 08.00 s/d 12.00 Wib Senin s/d Kamis
08.00 s/d 11.00 Wib Jumat dan Sabtu
2. Poli BP dan Lansia 08.00 s/d 12.00 Wib Senin s/d Kamis
08.00 s/d 11.00 Wib Jumat dan Sabtu
3. Poli KIA 08.00 s/d 12.00 Wib Senin s/d Kamis
Pelayanan Ibu dan Anak 08.00 s/d 12.00 Wib Senin s/d Kamis
Pelayanan Imunisasi 08.00 s/d 12.00 Wib Kamis
Pelayanan KB 08.00 s/d 12.00 Wib Rabu
Pelayanan Ibu Hamil 09.00 s/d 12.00 Wib Selasa
4. Laboratorium 08.00 s/d 12.00 Wib Senin s/d Kamis
Malang, 18 Juli 2011
Plt . KEPALA UPT PUSKESMAS

RAMPALCELAKET

Penata TK.I
Nip. 19690521 200212 1 005
Malang, 18 Agustus 2011

RAMPALCELAKET

Nip. 19690521 200212 1 005
KARTU INVENTARIS ALAT KESEHATAN

Puskesmas : RAMPALCELAKET
Ruangan : POLI KB
Keadaan Barang Usulan
NO Jenis Alat/Merk Ukuran Jumlah Baik Rusak Rusak
Ringan Berat
1. Obgyn bed 2 1 - 1
2. Stetoskop 1
3. Tensimeter - - - 1
4. Alat pemasang IUD 2 1 1 1
5. Alat pengaid IUD - - - - 2
6. Tensimeter + stand
7. Stetoskop
8. Standar Waskom
9. Timbangan badan
10. THT Set
11. Senter
12. Handuk
13. Diagnostik set
14. Refleks Hammer
15. Snellen Chart
16. Sudip lidah
17. Ishihara book
18. Jarum jahit
19. Benang Cat Cut
20. Klem/Pemegang jarum jahit
21. Pinset Anatomi
22. Stelisator
23. Sarung tangan
24. Duk Lubang
25. Meja Instrumen/alat
26. Tromol kapas/kasa steril
27. Torniket karet
28. Korentang
29. Gunting verband
30 Skalpel
31 Mangkok untuk larutan
32 Kain balut segitiga
Arteri Klem
DAFTAR NAMA KADER KESEHATAN YANG HADIR PADA

PERTEMUAN PHBS
NO NAMA ALAMAT
1. Bpk Mahmudi Kel Klojen RW 02
2. Bpk Markus Kel Klojen RW 05

3. Bu Vien Mahmudi Kel Klojen RW 02
4. Bu Swastika Kel Klojen RW 02
5. Bu Edi Kel Klojen RW 06
6. Bu Sukirdianti Kel Klojen RW 04
7. Bu Yuli Klojen RW 06
8. Bu Emy Klojen RW 02
9 Bu Yuli Klojen RW 03
10 Bu Murhalim Klojen RW 03
11 Bu Heri Klojen RW 02
12 Bu Eko Purwani Kel Samaan RW II
13 Bu Sriani Kel Samaan RW IV
14 Bu Lusiani Kel Samaan RW 04
15. Bu Harmiani Kel Samaan RW 04
16 Bu Srianah Kel Samaan RW 07
17. Bu Edi Kel Samaan RW 06
18 Bu Seno Kel Samaan RW 02
19 Bpk Agus Kel Samaan RW 05
20. Bu Endang Kel Rampalcelaket RW 03
21. Bpk Waluyo Kel Rampalcelaket RW 06
22 Bu Cholifah Kel rampalcelaket RW 04
23 Bpk Hartono Kel Rampalcelaket RW05
24 Bpk Murad Kel Rampalcelaket RW 05
25 Bpk Edi Kel Rampalcelaket RW 05

PERATURAN DAERAH KOTA MALANG
NOMOR 1 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
_______________________________________________________________________________
TINDAKAN MEDIK RINGAN
1. PENCABUTAN IMPLANT Rp.10.000,-
2. PENCABUTAN IUD Rp. 10.000,-
3. TINDIK DAUN TELINGA Rp.10.000,-
4. EKSTRASI CERUMEN Rp.10.000,-
5. EKSTRASI KUKU Rp.10.000,-
6. KUPING DAWIR Rp.30.000,-
7. PEMASANGAN KATETER Rp.25.000,-
8. SURAT KETERANGAN SEHAT Rp. 3000,-
9. PEMERIKSAAN HAJI Rp.50.000,-
10.AMBULANCE DALAM KOTA Rp.50.000,-
Malang, 1 Agustus 2011

Plt KEPALA UPT PUSKESMAS
RAMPALCELAKET

Penata TK.I
Nip. 19690521 200212 1 005
USULAN KEBUTUHAN PRASARANA PUSKESMAS RAMPALCELAKET
TAHUN 2013
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH

KEBUTUHAN
1. Ruang tunggu pasien 16 Set
Stenlis stell
2. Tralis cendela
3. Kursi Lipat
4. Rak Rekam Medik
5. Almari Arsip
6. Meja kerja Biro
7. Meja penerimaan pasien

( Resepsionis )
8. Mesin panggil antrian
9. Sofa terima tamu
10. Computer dan printer
Plt . KEPALA UPT PUSKESMAS

RAMPALCELAKET

Penata TK.I
Nip. 19690521 200212 1 005
LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
Malang,
Kepada Yth : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Melalui,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Di
MALANGg
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun.......................selama ..............hari
kerja, terhitung mulai tanggal .............................................................., selama menjalankan cuti
alamat saya di ........................................................................
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya
___________________________
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit KEPUTUSAN PEJABAT YANG
4. Cuti Bersalin BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain - lain
PENGUMUMAN
BAGI PENGUNJUNG / PASIEN PESERTA
JAMKESMAS / JAMKESDA / DAN SURAT
PERNYATAAN MISKIN YANG AKAN MENDAPAT
TINDAKAN PELAYANAN MEDIS :
1. POLI KIA
2. POLI GIGI
3. POLI UGD
4. LABORATORIUM
HARUS MEMBAWA KARTU ASLI DAN
MENYERTAKAN FOTO COPY SEBANYAK
1 ( SATU ) LEMBAR UNTUK SETIAP JENIS
TINDAKAN SEBAGAI TANDA BUKTI
PELAYANAN
DEMIKIAN MOHON DIMAKLUMI
TTD
KEPALA PUSKESMAS
BERDASARKAN SKB ( SURAT KEPUTUSAN
BERSAMA ) 3 MENTERI, BAHWA TANGGAL 16
MEI 2011 DINYATAKAN SEBAGAI HARI CUTI
BERSAMA , DAN TANGGAL 17 MEI 2011 SEBAGAI
HARI LIBUR NASIONAL HARI RAYA WAISAK ,
MAKA PELAYANAN DI PUSKESMAS UNTUK
SEMENTARA TUTUP DAN BUKA KEMBALI PADA
TANGGAL 18 MEI 2011.
DEMIKIAN TERIMA KASIH
TTD
KEPALA PUSKESMAS
RAMPALCELAKET
SURAT PERJANJIAN KONTRAK RUMAH
Jl Jaksa Agung Suprapto II no. 62 Malang
Antara
KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET
Dengan
Bapak HONI KARHONO
Yang bertanda tangan ini :
1. Bapak HONI KARHONO alamat Jl Kasembon Malang Selaku pemilik rumah di Jalan Jaksa
Agung Suprapto II no 62 Malang dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.
2. Drg MUHAMAD ZAMRONI jabatan Plt Kepala UPT Puskesmas Rampalcelaket sel;aku
penyewa rumah di jalan Jaksa Agung Suprapto II no 62 Malang dalam hal ini disebut PIHAK
KEDUA
Kedua belah pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian sewa rumah dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :
Pasal I
PIHAK KEDUA menyewa rumah milik PIHAK PERTAMA yaitu bangunan rumah yang beralamat di
Jl. Jaksa Agung Suprapto II no 62 Malang.
Pasal 2
Perjanjian sewa rumah ini berlaku sejak bulan Juni 2011 untuk jangka waktu 8 ( delapan ) bulan
Dan berakhir pada bulan januari 2012 dan berakhirnya perjanijian ini PIHAK KEDUA diwajibkan
kembali menyerrahkan rumah kepada PHAK PERTAMA .
Pasal 3
Besarnya Uang sewa untuk masa berlakunya Surat perjanjian ini disetujui kedua belah pihak sebesar
Rp.10.000.000 ( Sepuluh juta rupiah )
Pasal 4
PIHAK PERTAMA menyerahkan apa yang disewakan kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan kosong
tanpa penghuni, siap untuk ditempati dan dimanfaatkan oleh PIHAK KEDUA, bebas dari sitaan, ikatan
dan apapun lainya, tidak mempunyai tanggungan rekening listrik , rekening Pajak Bumi dan Bangunan ,
serta rekening apapun lainya dari yang berwenang , tidak dalam sengketa , serta tidak disewakan kepada
pihak lain .
Pasal 5
Hal hal lain yang belum atau kurang lengkap diatur dalam Surat Perjanjian sewa rumah ini termasuk
kemungkinan perpanjangan atau pembaharuan perjanjian ini, diputuskan antara kedua belah pihak
dengan jalan musyawarah.
Pasal 6
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dimana lembar asli dan lembar kedua dibubuhi
materai sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, semuanya
ditandatangani sebagaimana mestinya di Malang tanggal
Malang,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Penyewa Rumah Pemilik Rumah
Drg. MUHAMAD ZAMRONI HONI KARHONO
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
MENGETAHUI Malang,
KEPALA UPT PUSKESMAS YANG MEMBUAT PERNYATAAN
RAMPALCELAKET
Dr. NANIK PUSPITANINGSIH ________________________________

Pembina
Nip. 19541225 198412 2 001
BIODATA
NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR ;
JENIS KELAMIN ;
NIP :
PANGKAT/ GOLONGAN :
JABATAN :
ALAMAT ;
PENDIDIKAN :
PENDIDIKAN TAMBAHAN :
DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI :
Malang, April 2011

Yang membuat
__________________________
NOMOR URUT ANTRI NOMOR URUT ANTRI
PUSK RAMPALCELAKET PUSK RAMPALCELAKET
POLI KIA POLI KIA

111
1 2
POLI KIA POLI KIA
3 4
POLI KIA POLI KIA
5 6
POLI KIA POLI KIA
7 86
POLI KIA POLI KIA

111
9 10
POLI KIA POLI KIA
11 12
POLI KIA POLI KIA
13 14
POLI KIA POLI KIA
15 16
6
POLI KIA POLI KIA
17 18
POLI KIA POLI KIA
19 20
6
JADWAL PELAKSANAAN UKS
(PENJARINGAN KESEHATAN) MURID SMP
WILAYAH KERJA PUSKESMAS RAMPALCELAKET
NO NAMA SEKOLAH HARI / TANGGAL PETUGAS
1.Dr. Widjatmiko
1. 2.Drg .Agus Prasetyo
3.Lilik Suhari,Amd Kep
S M P NEGERI 5 MALANG Senin, 27 September 2010
4.SG Larasati, Amd Kep
5.Veronica Indriati,Amd KL
6.Erni Indriastuti,Amd Gizi
1.Dr. Nanik P
2.Drg .Agus Prasetyo
3.Eva H,Amd Keb
SMP NEGERI 5 MALANG Selasa, 28 September 2010
2. 4.Meisinem,Amd Kep
6.Dina, Amd Kes Gigi
1.Dr. Widjatmiko
3.Yunus K, Amd Kep
SMP NEGERI 3 MALANG Rabu, 29 September 2010
3. 4.Sri H, Amd Kep
6. .Erni Indriastuti,Amd Gizi
1. Dr. Nanik P
3.Ida M, Amd Kep
SMP NEGERI 3 MALANG Kamis, 30 September
4. 4 Lilik Suhari,Amd Kep
2010
6. . Dina, Amd Kes Gigi
1. Dr. Widjatmiko
3.Hanna L, Amd Keb
Senin, 4 Oktober 2010
5. 4. Lilik Suhari,Amd Kep
SMPK SANTO YUSUP
7. Eva H,Amd Keb
1. Dr. Nanik P
3.Ida M, Amd Kep
6 SMPK COR JESU Selasa, 5 Oktober 2010
4 Sri H, Amd Kep
6. . Erni Indriastuti,Amd Gizi
1. Dr. Widjatmiko
3.Yunus K, Amd Kep
Rabo,6 Oktober 2010
7. 4. Lilik Suhari,Amd Kep
SMPK MARDIWIYATA
7. Dina, Amd Kes Gigi
1. Dr. Nanik P
8 Kamis, 7 Oktober 2010 3.Djoko H, Amd Kep

S M P SHALAHUDIN
4 Sri H, Amd Kep
5. . Dina, Amd Kes Gigi
6. . Eva H,Amd Keb
1. Dr. Nanik P
9. Senin, 11 Oktober 2010 3. Ida M, Amd Kep

S M P MUHAMADIYAH
4 Djoko H, Amd Kep
KEPALA UPT PUSKESMAS

RAMPALCELAKET

Pembina
Nip. 19541225 1988412 2 001
NB : Jadwal Bisa diganti ( Jam 08.00 selesai )

JIKA ANAK......
Jika anak anda banyak dicela, maka ia akan terbiasa menyalahkan orang lain
Jika anak anda banyak dimusuhi, maka ia akan terbiasa menentang dan mendedam
Jika anak anda banyak ditakut takuti, maka ia akan selalu merasa cemas dan gelisah
Jika anak anda sering dikasihani,maka ia akan terbiasa meratapi nasibnya
Jika anak anda selalu diolok-olok, maka ia akan rendah diri dan pemalu
Jika anak anda selalu dilingkupi oleh rasa iri, maka ia akan terbiasa merasa bersalah
Jika anak anda selalu dibohongi, maka ia akan terbiasa hidup dengan kepalsuan
Jika anak anda teralalu banyak ditolong, maka ia akan terbiasa hidup tergantung pada orang lain
AKAN TETAPI................
Jika anak anda banyak diberi pengertian, maka ia terbiasa menjadi penyabar
Jika anak anda banyak diberi dorongan, maka ia terbiasa untuk percaya diri
Jika anak anda sering dipuji, maka ia akan terbiasa menghargai orang lain
Jika anak anda selalu diterima oleh lingkunganya, maka ia akan terbiasa menyayangi dan mengasihi
Jika anak anda tidak banyak dipersalahkan, maka ia akan bangga menjadi dirinya sendiri
Jika anak anda banyak mendapatkan pengakuan,maka ia akan dengan pasti menetapkan tujuan
hidupnya
Jika anak anda diperlakukan dengan jujur, maka ia akan terbiasa untuk berbuat benar
Jika anak anda diasuh dengan tidak berat sebelah, maka ia akan terbiasa untuk berbuat adil
Jika anak anda mengenyam rasa aman dirumah,maka ia akan terbiasa mempercayai orang lain
disekitarnya
Jika anak anda banyak diberi kesempatan, maka ia akan jadi anak yang berani berekspresi dan kreatif
Jika anak anda bnyak diberi kepercayaan,maka ia akan menjadi anak yang mandiri
Jika anak banyak mendapatkan rasa cinta kasih, maka ia akan jadi anak yang peduli dan penuh
empati.
Majalah LMI Edisi Mei 2010
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PELATIHAN
MASALAH KESENJANGAN KOMPETENSI YANG JENIS DIKLAT YANG SASARAN YG

N0 KOMPETENSI PERLU DITINGKATKAN DIUSULKAN DARI KEGIA
1.. Belum semua kepala Puskesmas dan Kemampuan managerial Pelatihan managemen Meningkatnya
Ka Sub bag Tata Usaha UPT pernah Puskesmas managemen
mengikuti Pelatihan managemen
2. Bnayak Nakes ( Dokter / paramedis Tehnis Medis Pelatihan ; Meningkatnya

yang belum pernah Pelatihan -ATLS dalam kegawa
-BTLS
3. Tidak adanya perbaikan Pengorganisasian dan Pelatihan Teknik Dokter gigi da
berkelanjutan untuk profesi dokter peningkatan pengetahuan dan Fungsional Dokter gigi pelayanan kes
gigi ketrampilan dokter gigi berkwalitas
Malang, 25 Juni 2012

RAMPALCELAKET

Nip, 19690521 200512 2 001

DINAS KESEHATAN
___________________________________________________________________________
Malang, 25 Pebruari 2011
Nomor
Kepada
Yth. Walikota Malang
Perihal : Permohonan ijin Di
belajar MALANG
Yang bertanda tangan ini :

Nama : SG LARASATI,BSC
Nip : 19630424 108803 2 007
Pangkat/ Gol : Penata ( III/c )
Jabatan : Perawat Penyelia Puskesmas Rampalcelaket
Dinas Kesehatan Kota Malang.
Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk melanjutkan
pendidikan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIKES ) KENDEDES
pada jurusan SI Keperawatan program Ekstensi.
Adapun tujuan saya melanjutkan pendidikan adalah untuk
menambah ilmu pengetahuan demi meningkatkan pengabdian dan
pelayanan kepada masyarakat .
Aktifitas perkuliaahan dilaksanakan di luar jam Dinas ,
sehinnga diharapkan tidak mengganggu tugas kedinasan, dan
biaya pendidikan menjadi tanggungan kami.

DINAS KESEHATAN
Jln. Simpang Kasembon No. 5 (0341) 356380 Malang
Malang, 28 Oktober 2013
Kepada
Nomor : 440/ / 35.73.306.9 / 2013 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kota Malang
Lampira :- Di-
n : Laporan. MALANG
Perihal ________________
Bersama ini kami sampaikan laporan tentang keberadaan dan kinerrja

karyawan Puskesmas Rampal Celaket yang sudah lama kami laporkan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang, namun sampai saat ini masih belum ada
tindak lanjutnya sebagaimana mestinya terhadap karyawan kami:
Nama : Joko Hari Setiawan, Amd Kep

NIP : 19650101 198603 1 038
mengingat kewenangan kami hanya sebatas pembinaan, memberikan

teguran lisan, teguran tertulis sampai yang terakhir surat pernyataan tidak
puas, akan tetapi sampai saat ini kinerja yang bersangkutan tidak ada
perubahan yang siknifikan baik dari segi kedisiplinan maupun kinerja secara
keseluruhan, meskipun sudah mendapat pembinaan dan teguran sebagaimana
yang sudah kami sampaikan ke Dinas Kesehatan Kota Malang beberapa waktu
yang lalu sebagiamana terlampir, hal ini semakin menimbulkan suasana yang
tidak kondusif dan sangat mengganggu terhadap pelayanan di Puskesmas
Rampal celaket dan sangat mempengaruhi kinerja karyawan yang lain terutama
terhadap teman satu ruangan yang selalu mengeluhkan karena sering
meninggalkan tugas utamanya sebagai petugas loket pada saat jam pelayanan.
Kami mohon yang bersangkutan agar dilakukan pembinaan lebih lanjut dan
kami akan menyerahkan lagi yang bersangkutan kepada Dinas Kesehatan Kota
Malang.
Demikan harap maklum, semoga laporan kami ini bisa segera ditindak lanjuti
dan atas segala perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan banyak
terima kasih.
KEPALA UPT PUSKESMAS

RAMPALCELAKET

Penata Tk I
NIP. 19690521 200212 1 005

DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS
Nama : dr USEP ERYADI

Nip : 19750309 200604 1 010
Pangkat/Gol : Penata ( III/c )
Jabatan : Dokter pertama UPT Puskesmas Rampalcelaket
URAIAN TUGAS POKOK :

1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh tanggung
jawab sesuai keahlian dan wewenangnya serta sesuai standar profesi dan
peraturan perundangan yang berlaku.
2. Melakukan pelayanan medik sesuai SOP, Standar pelayanan minimal ( SPM )
,tata kerja dan kebujakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Mengindentifikasi, merencanakan ,memecahkan masalah ,mengevaluasi program
kesehatan.
4. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan edukatif.
5. Menyusun pelaporan dan rekam medik yang baik ,lengkap serta bisa
dipertanggung jawabkan.
6. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas.
URAIAN TUGAS TAMBAHAN :

1. Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat.
2. Koordinator Pengobatan ,Pemulihan dan Rujukan.
3. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
KEPALA UPT PUSKESMAS Malang, 1 Pebruari 2015.

RAMPALCELAKET
Drg. MUHAMMAD ZAMRONI Dr. USEP ERYADI

Pembina Nip. 19750309 200604 1 010
Nip. 19690521 200212 1 005

DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS
Nama : PADMIASIH SANTOSO,Amd Far.

Nip : 19701211 199703 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I ( III/b )
Jabatan : Pelaksana farmasi Lanjutan UPT Puskesmas Rampalcelaket

1. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP,SPM, tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh apoteker dan Kepala Puskesmas.
2. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian dengan penuh tanggung jawab sesuai
keahlian dan kewenanganya.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan secara baik, lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan.
4. Meningkat mutu pelayanan Puskesmas.
5. Melaksanakan Evaluasi kegiatan.
6. Beserta Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya kefarmasian.

1. Penerimaan ,penyimpanan , pendistribusian obat dan perbekalan kesehatan dari
Dinas Kesehatan.
2. Pengendalian penggunaan persediaan dan pencatatan pelaporan
3. Menjaga mutu dan keamanan obat serta perbekalan kesehatan.
4. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
.
KEPALA UPT PUSKESMAS Malang, 2 Januari 2015.

RAMPALCELAKET
Drg. MUHAMMAD ZAMRONI PADMIASIH SANTOSO,Amd Far

Pembina Nip. 19701211 199703 2 003
Nip. 19690521 200212 1 005

DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS
Nama : dr USEP ERYADI

Nip : 19750309 200604 1 010
Pangkat/Gol : Penata ( III/c )
Jabatan : Dokter pertama UPT Puskesmas Rampalcelaket

1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh tanggung
jawab sesuai keahlian dan wewenangnya serta sesuai standar profesi dan
peraturan perundangan yang berlaku.
2. Melakukan pelayanan medik sesuai SOP, Standar pelayanan minimal ( SPM )
,tata kerja dan kebujakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Mengindentifikasi, merencanakan ,memecahkan masalah ,mengevaluasi program
kesehatan.
4. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan edukatif.
5. Menyusun pelaporan dan rekam medik yang baik ,lengkap serta bisa
dipertanggung jawabkan.
6. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas.

1. Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat.
2. Koordinator Pengobatan ,Pemulihan dan Rujukan.
3. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
KEPALA UPT PUSKESMAS Malang, 1 Pebruari 2015.

RAMPALCELAKET
Drg. MUHAMMAD ZAMRONI Dr. USEP ERYADI

Pembina Nip. 19750309 200604 1 010
Nip. 19690521 200212 1 005

Uraian Tugas Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Uraian Tugas Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA MALANG

Malang, 6 Nopember 2013

Dalam rangka kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) untuk

drg. MUHAMMAD ZAMRONI

NB : Apabila ada perubahan jadwal, mohon menghubungi

Malang,15 Januari 2013

No Nama Nip Jabatan

Demikian untuk menjadikan periksa.

Drg. MUHAMMAD ZAMRONI

Tembusan : Disampaikan Kepada Yth ; Drg. MUHAMMAD ZAMRONI

NB : Apabila ada perubahan jadwal, mohon menghubungi pengelola UKS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Drg.MUHAMMAD ZAMRONI ________________________________

LAPORAN KEJADIAN ADANYA DUGAAN PENYAKIT LEPTOSPIROSIS

II Maksud dan tujuan pelacakan

III Kronologis Kejadian

Malang, 14 Januari 2011

PEMERINTAH KOTA MALANG

PENGELOLA JAMKESMAS DAN BOK, JAMPERSAL

Ketua : Drg. Muhamad Zamroni

Pengelola Keuangan : Dr. Moh Ali Sahib

Anggota : 1. Titik Riwayati,SAP

2. Yunus Kurniawan, Amd Kep

3 .Erni Widiasari,Amd Gizi

4. Nuruz Zakiyah,Amd Keb

5. Dina Lestari,Amd Kes Gigi

Malang, 18 April 2011

Plt KEPALA PUSKESMAS

Drg. MUHAMAD ZAMRONI

III - ANALGETIK / ANTIPIRETIK

IV - N SAID ( NON STEROID ANTI INFLAMASI

V - NEOROTROPIK VITAMIN / MULTIVITAMIN

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. Tensi Air Raksa 4 buah

40 Chisel + bethel 1 set

Dr. NANIK PUSPITANINGSIH

PEMERINTAH KOTA MALANG

LAPORAN KEJADIAN ADANYA KASUS DIPHTHERI

I Kronologis Pelacakan kasus Diphtheri

Dr. NANIK PUSPITANINGSIH LILIK SUHARTI

NO Nama Jenis Tgl Alamat RT RW Kel

30 Justianingsih P 39 Jasup I F/96 A Klojen

Malang, 27 April 2009

Dr. NANIK PUSPITANINGSIH

PEMERINTAH KOTA MALANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : LINDA KUSUMA DEWI,Amd Kep

Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

Nama : Drg. MUHAMMAD ZAMRONI

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

No Nama Barang / Merk Kuantitas Satuan Harga

Jumlah Rp. 5.200.000,-

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

Drg. MUHAMMAD ZAMRONI LINDA KUSUMA DEWI,Amd Kep

Dr. NUSINDRATI,M Kes.

2. Tanggal/ lama pelaksanaan :

3. Tujuan Perjalanan Dinas :

Mengetahui Malang, 14 Juli 2010-07-13

Dr, NANIK PUSPITANINGSIH

JENIS PELAYANAN KESEHATAN KEPADA MASYARAKAT

Malang, 18 Juli 2011

Plt . KEPALA UPT PUSKESMAS

Drg. MUHAMMAD ZAMRONI