PULPITIS

No.Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit 1:A
Halaman : 1/1

PEMERINTAH KABUPATEN
PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON
Dr. Hariawan D.T.MM.Kes
Jl. Asmali No. 604 Telp. (0335)
NIP.197104222002121002
611522

Unit : Puskesmas Maron

Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan 4S?
2 Apakah petugas melakukan anamnesa yang dikeluhkan?
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik intraoral dan

ekstraoral?
4 Apakah petugas menyiapkan inform consent dan meminta

persetujuan tindakan medis?

5 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan serta APD

untuk ekstraksi dengan injeksi?

6 Apakah petugas membersihkan cavitas dengan excavator ?
7 Apakah petugas mengaplikasikan pasta devitalisasi?
8 Apakah petugas menutup cavitas dengan bahan tambal

sementara?
9 Apakah petugas memberikan DHE?
10 Apakah petugas memberikan resep obat?

Compliance rate: .......................%

....................................
Auditor

(...................................)