GINGIVITIS

No.Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit 1:A
Halaman : 1/1

PEMERINTAH KABUPATEN
PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON
Dr. Hariawan D.T.MM.Kes
Jl. Asmali No. 604 Telp. (0335)
NIP.197104222002121002
611522

Unit : Puskesmas Maron

Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan 4S?
2 Apakah petugas melakukan anamnesa yang dikeluhkan?
3 Apakah petugas Melakukan pemeriksaan pada gusi yang

radang?
4 Apakah petugas menentukan diagnose apa penyebab
radang gusi?
5 Apakah petugas Melakukan scaling /pembersihan karang

gigi apabila terdapat karang gigi dan melakukan

penambalan apabila gigi berlubang?
6 Apakah petugas Memberikan Dental health education

(DHE)?
7 Apakah petugas Memberikan resep obat

Compliance rate: .......................%

....................................
Auditor

(...................................)