Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN
Dusun Bojongkarekes Rt. 01 Rw. 16 Desa Babakan Kec.
Pangandaran Kab. Pangandaran 46396
Telp. (0265) 639078 Email : pkmpangandaran@yahoo.com

CEKLIS SKRINING PASIEN

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :

Ruang yang dituju: Poli Umum/ Gigi/ Lansia/ KIA/ MTBS/ Fisioterapi/ UGD, PONED/ Laboratorium

BERIKAN CENTANG DI KOLOM YA/TIDAK NAMA PETUGAS: PARAF:

NO. Nama Pertanyaan YA TIDAK


1 Apakah saat ini demam/ badan panas (suhu >37,5 C)
2 Apakah saat ini batuk/ pilek
3 Apakah saat ini merasa sesak atau nafas pendek
4 Apakah pernah kontak dengan pasien Covid-19
5 Apakah pernah bepergian ke luar negeri dalam 2 bulan terakhir/
wilayah transmisi lokal
Jika bepergian ke LUAR NEGERI dalam 2 bulan terakhir/ wilayah transmisi LOKALcentang Negeri/
Kota yang pernah saudara/ I singgahi (centang )
 China  Korea Selatan  Iran  Jepang  Singapura  Hongkong  Bahrein 
Kuwait  Thailand  Taiwan  India  UEA  Irak  Vietnam  Israel  Macau
 Libanon  Oman  Pakistan  Qatar  Filipina  Kamboja  Afganistan  Srilanka
 Jakarta  Bandung  Tangerang  Yogyakarta  Solo  Jawa  Surabaya  Banten
 Kalimantan  Kepulauan Riau  Riau  Batam  Medan  Lampung  Sumatera 
Kalimantan  Manado  Makassar  Sulawesi  Pontianak  Samarinda  Bali  Lainnya,
Sebutkan ……………………..

JIKA DARI PERTANYAAN DI ATAS TERDAPAT 1 TANDA CEKLIS, ARAHKAN PASIEN KE


TRIASE COVID (POLI ISPA/ RUANG ISOLASI)

Anda mungkin juga menyukai