PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jl. Jenderal Soeharto Km.7, Selomerto, Kode Pos 56361
Telp. (0286) 324306, Email: puskesmasselomerto1@gmail.com

FORM PEMANTAUAN COVID-19 PADA PENDATANG

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LEKSONO 1

A. DATA DIRI
Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
No. Telp : ……………………………………………………………
Negara/ daerah kedatangan : ……………………………………………………………
Riwayat perjalanan :
- Tanggal perjalanan pulang : ……………………………………………………………
- Riwayat transit : ……………………………………………………………
- Tanggal sampai rumah : ……………………………………………………………

B. CHECKLIST KESEHATAN
Pemantauan gejala kesehatan 14 hari setelah kembali dari negara/ daerah terjangkit
Gejala Hari ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Demam
Batuk
Pilek
Sakit
tenggorokan
Sesak nafas
Menggigil
Sakit kepala
Lemah
(malaise)
Nyeri otot
Mual/
muntah
Nyeri perut
Diare
Lainnya
*centang (V) jika gejala tersebut timbul, silang (X) jika gejala tersebut tidak timbul.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEKSONO 1
Jl. Raya Manggis Km. 01, Leksono,Kode Pos 56362
Telp. (0286) 3320333, Email : puskesmasleksono@gmail.com

FORM PEMANTAUAN MANDIRI COVID-19

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LEKSONO 1

A. DATA DIRI
Nama :
Alamat :
TTL :
Riwayat
- Perjalanan :
- Transit :
- Tiba :

Status Pemeriksaan:
Gejala Tanggal

Demam
Batuk
Pilek
Sakit
tenggorokan
Sesak nafas
Menggigil
Sakit kepala
Lemah
(malaise)
Nyeri otot
Mual/
muntah
Nyeri perut
Diare
Lainnya

B. INFORMASI
1. Jika Anda merasa tidak sehat dan mempunyai gejala satu atau lebih seperti yang
disebutkan diatas, tindakan yang harus dilakukan:
a. Istirahat yang cukup, meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengonsumsi
banyak buah dan sayur (terutama sayur yang berwarna hijau) menjaga
kebersihan dengan cuci tangan pakai sabun, melakukan etika batuk,
melakukan isolasi mandiri yaitu dengan menghindari keluar rumah,
menghindari kerumunan atau perkumpulan orang banyak, dan menjaga jarak
dengan orang lain minimal 1 meter
b. Bila KELUHAN BERLANJUT segera berobat ke fasilitas pelayanan
kesehatan dengan MEMBAWA FORM INI.
c. Hal yang harus dilakukan saat ke Fasyankes (Puskesmas/ Rumah Sakit):
 o Gunakan masker/ penutup mulut lainnya
o Ikuti etika batuk/ bersin yang benar (ditutup menggunakan siku tangan/
sapu tangan/ tissue/ menggunakan masker)
o Tidak menggunakan transportasi massal/ angkutan umum
2. Jika Anda merasa sehat, namun memiliki riwayat perjalanan 14 hari yang lalu
ke Negara atau daerah terjangkit Covid-19, maka lakukan selfmonitoring/
pengamatan gejala diri sendiri serta dirumah selama 14 hari.dan dimohon
untuk tidak berpergian ketempat dikeramaian sebegai bentuk kewaspaan.
3. Jika Anda merasa pernah kontak dengan kasus konfirmasi Covid-19, maka
segera lapor ke petugas kesehatan dan periksa di Fasyankes.
4. Daerah Indonesia yang saat ini terdapat penderita Covid-19 (update data sampai
dengan tanggal 21 Maret 2020)
a. Jakarta o. Banyumas
b. Bogor p. Purwokerto
c. Depok q. Surabaya
d. Bekasi r. Malang Raya
e. Bandung Kota / Kabupaten s. Sidoarjo
f. Cirebon t. Magetan
g. Purwakarta u. Bali
h. Solo v. Manado
i. Yogyakarta w. Pontianak
j. Semarang x. Singkawang
k. Magelang y. KalimantanTimur
l. Kebumen z. Sumatra Utara, Kepri,
m. Pekalongan Lampung
n. Tegal
Daerah dapat bertambah sewaktu-waktu, sehingga mohon update informasi.

Leksono, …………………. 2020

Yang menyatakan,

(……………………………….)

Petugas Puskesmas yang bisa dihubungi :

DESA NAMA NO.HP (WA)
Sojokerto Dwi Setia Ningsih 081325618223
Besani Ike Permanawati 081327138915
Leksono Nur Walidaini 081328301899
Jonggolsari Listyorini 081327406941
Kalimendong Shela 085601021626
Timbang Retno Indrastuti 085226508685
Pacarmulyo Hayati Purwaningsih 081229722227
Durensawit Ratna Kartika Dewi 081226585567
Manggis Erni P 085747569798
Puskesmas Juli Arminta 085866321521