F ORM ULI R PEN DAFT ARAN KKN U N I V E R S I T A S N G U D I W A L U Y O |1

FORM PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jl. Diponegoro 186, Ungaran, Kab. Semarang – Jawa Tengah 50512
Telp. (024) 6925406, 6925408, Fax. (024) 6925406, 6925408
Website : http/www.unw.ac.id | E-mail : kkn.unw@gmail.com

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP : Wulan Linda Sisnawati

NIM : 050117A115
TEMPAT/TGL LAHIR : Pengkores, 08 Maret 1998
PRODI : Farmasi
FAKULTAS : Ilmu Kesehatan
NOMOR KONTAK : HP: 087719148922 Telp...............................................
EMAIL AKTIF : wulansisnawati068629@gmail.com
ALAMAT LENGKAP : Desa Pengkores, Kec.Kopang Lombok Tengah NTB
JENIS MAHASISWA : 1. REGULER x 2. REGULER TRANSFER
3. REGULER (KELAS KARYAWAN)
RIWAYAT PENYAKIT : TIDAK ADA

DATA ORANG TUA/WALI

NAMA LENGKAP : Muhamad Siswanto

ALAMAT : Desa Pengkores, Kec.Kopang Lombok Timur NTB
NOMOR KONTAK : HP: 081917324719 Telp............................................

KONTAK SAAT DARURAT

NAMA LENGKAP : Maeniwati

ALAMAT : Desa Pengkores, Kec.Kopang Lombok Timur NTB
NOMOR KONTAK : HP: 087722256801 Telp............................................
STATUS HUBUNGAN : Orang Tua

Pengkores, 10 Juli 2020

(Wulan Linda Sisnawati)

F ORM ULI R PEN DAFT ARAN KKN U N I V E R S I T A S N G U D I W A L U Y O |2

*) coret yang tidak perlu