PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /

/ X / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS Campak

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan

Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1,2,3 dan MI :1,2 Kalimaro

1 ( Satu ) hari
24,28 Oktober 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati. 24,28
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002

Pejabat yng dikunjungi :

Mengetahui :

NIP,

Ka Sekolah SDN 1 Kalimaro

Ka Sekolah SDN 2 Kalimaro

Tatik Budiyaningsi,Spd SD
NIP. 19660721 198910 2 001

Wahyu Widodo, SPd

NIP, 19621221 198405 1 002

Ka Sekolah SDN

C. Esti Rejeki,

NIP, 19630517 19

Ka,Sek MI 1 Kalimaro

Ka,Sek MI 2 K

Mustawa, S,Pdi

Kundori,
NIP,

DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
USKESMAS KEDUNGJATI

emerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

PERINTAH TUGAS

m rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS Campak

SDN : 1,2,3 dan MI :1,2 Kalimaro

ntuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Oktober 2014
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002

Ka Sekolah SDN 3 Kalimaro

C. Esti Rejeki, S.Pd.SD

NIP, 19630517 198304 2 014

Ka,Sek MI 2 Kalimaro

Kundori, S,Pdi
NIP,

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /
/ XI / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS DT dan Td

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan
Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1,2 Wates

1 ( Satu ) hari
04 Nopember 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati. 04
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002
Pejabat yng dikunjungi :
Mengetahui :
Ka, Sekolah SDN 1 Wates

Susilo S,Pd
NIP, 19661212 199201 1 001

Ka, Sekolah SDN 2 Wates

Teguh Eko Darmanto, S.Pd.SD

NIP, 19640914 198503 1009

OGAN

bogan

Kedungjati

ervisor BIAS DT dan Td

Sekolah Sbb :

mana mestinya.

Nopember 2014
Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
9590808 199010 1 002

Sekolah SDN 2 Wates

Eko Darmanto, S.Pd.SD

9640914 198503 1009

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /

/ X I / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS DT da Td

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan

Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1,3 dan MI Kentengsari

1 ( Satu ) hari
10
Nopember 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati. 10
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002

Pejabat yng dikunjungi :

Mengetahui :
Ka, Sekolak SDN 1 Kentengsari

Pardi, SPd, SD
NIP, 19610615 198405 1 001

Ka, Sekolak SDN 3 Kentengsari

Khomsatun S.Pd.SD
NIP, 19650416 199211 1 001

Ka, Sekolah MI Ke

Mukazin Sp
NIP,

OGAN

ogan

S DT da Td

Nopember 2014
skesmas Kedungjati

HARJOKO
0808 199010 1 002

Ka, Sekolah MI Kentengsari

Mukazin Spdi

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /

/ X I / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS DT dan Td

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan
Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1 2,3 dan MI Karanglangu

1 ( Satu ) hari
11 Nopember 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati. 11
Ka. UPTD Puskesmas Kedungj

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002
Pejabat yng dikunjungi :
Mengetahui :
Ka, Sekolak SDN 1 Karanglangu

NIP,

Ka.Sek. SDN 2 Karanglangu

ENNY , SPd
NIP, 19581230 197802 2 002

Endang Susilowati,M S.Pd

NIP, 19670210 199803 1 001

Ka, Sekolah MI Karanglangu

Ka.Sek. SDN 3 Karanglangu

Sugijana

Ka, Sekolak SDN 3 Kentengsar

NIP, 9590424 197911 2 003

ROBOGAN

b. Grobogan

upervisor BIAS DT dan Td

Sekolah Sbb :

Karanglangu

aimana mestinya.

Nopember 2014
UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
IP. 19590808 199010 1 002

Ka.Sek. SDN 2 Karanglangu

ndang Susilowati,M S.Pd

P, 19670210 199803 1 001

Ka.Sek. SDN 3 Karanglangu

, Sekolak SDN 3 Kentengsari

NIP, 9590424 197911 2 003

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /

/ X / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS Campak

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan

Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1 2,3 ,5 Kedungjati

1 ( Satu ) hari
30
Oktober 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati.
30
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002

Pejabat yng dikunjungi :

Mengetahui :
Ka, Sekolah SDN 1 Kedungjati

Ka, Sekolak SDN 2 Kedungjati

Ka, Sekolah SDN 3 K

Sri Rahayu, SPd, M.Pd

NIP, 19650906 198405 2 001

Hadi Santoso, SPd

NIP, 19590706 198201 1 010

Any Darmanawati S
NIP, 19600416 1979

Ka, Sekolah SDN 5 Kedungjati

Agus Wiyono, S.Pd

NIP, 19650320 199003 1 011

BOGAN

robogan

BIAS Campak

Oktober 2014
uskesmas Kedungjati

HARJOKO
90808 199010 1 002

Ka, Sekolah SDN 3 Kedungjati

Any Darmanawati S.Pd.SD

NIP, 19600416 197911 2 001

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /
/ X I / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS DT dan Td

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan
Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1, 2 Ngombak
1 ( Satu ) hari
15 Nopember 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati.
15
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002
Pejabat yng dikunjungi :
Mengetahui :
Ka, Sekolak SDN 1 Ngombak

Ka, Sekolak SDN 2 Ngombak

Sriyati, SPd.SD
NIP, 19630111 198201 2 002

Sriyati, SPd.SD
NIP, 19630111 198201 2 002

OGAN

bogan

visor BIAS DT dan Td

olah Sbb :

ana mestinya.

Nopember 2014
kesmas Kedungjati

ARJOKO
808 199010 1 002

ekolak SDN 2 Ngombak

yati, SPd.SD
19630111 198201 2 002

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /
/ XI / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS DT dan Td

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan
Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1, 3. Prigi
1 ( Satu ) hari
8.17 Nopember 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati. 08
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002
Pejabat yng dikunjungi :
Mengetahui :
Ka, Sekolah SDN 1 Prigi

Djoko Purwantoro, SPd

NIP, 19641126 194805 1 002

Ka, Sekolah SDN 3 Prigi

Suratman,, S,Pd.SD
NIP, 19600927 198201 1 004

OBOGAN

Grobogan

upervisor BIAS DT dan Td

Sekolah Sbb :

aimana mestinya.

Nopember 2014
skesmas Kedungjati

HAR J OK O
0808 199010 1 002

a, Sekolah SDN 3 Prigi

Suratman,, S,Pd.SD
19600927 198201 1 004

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /
/ XI / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS DT dan Td

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan
Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : dan MI Klitikan

1 ( Satu ) hari
20 Nopember 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati. 20
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002
Pejabat yng dikunjungi :
Mengetahui :
Ka, Sekolah SD Klitikan

Darsini, SPd,SD
NIP, 19641124 198702 2 002

Ka, Sekolah MI Klitikan

Muh Na'im S.Pd

NIP, 19650105200501 1 002

OGAN

bogan

visor BIAS DT dan Td

kolah Sbb :

ana mestinya.

Nopember 2014
skesmas Kedungjati

HAR J OK O
0808 199010 1 002

a, Sekolah MI Klitikan

Muh Na'im S.Pd

19650105200501 1 002

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /

/ X / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS Campak

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan

Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1,2,4 Padas

1 ( Satu ) hari
23
Oktober 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati. 23
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002

Pejabat yng dikunjungi :

Mengetahui :
dan kembali pada tanggal

Mengetahui :
Ka, Sekolah SDN 1 Padas

Ka, Sekolah SDN 2 Padas

Suyono S.Pd
NIP, 19581117 197701 1 002

Sutrisno, SPd. MPd

NIP, 19571222 197701 1 001

Ka, Sekolah SDN 4 Padas

Bardi. S.Pd
NIP, 19590824 197911 1 001

OBOGAN

Grobogan

sor BIAS Campak

a mestinya.

Oktober 2014
uskesmas Kedungjati

HARJOKO
90808 199010 1 002

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /

/ XI / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS DT dan Td

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan

Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1,2,3 Jumo

1 ( Satu ) hari
21
Nopember 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati. 21
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002

Pejabat yng dikunjungi :

Mengetahui :
Ka, Sekolah SDN 1 Jumo

Ka, Sekolah SD N 2 Jumo

Heni Wido Edi, S.Pd

NIP, 19600906 198201 2 009

Susilowato,SPd. MPd
NIP, 19651111 198806 2 001

Ka, Sekolah SDN 3 Jum

Aries Sriyani, S.Pd.SD

NIP, 19620331 198201 2

BOGAN

robogan

or BIAS DT dan Td

a mestinya.

Nopember 2014
uskesmas Kedungjati

HARJOKO
90808 199010 1 002

Ka, Sekolah SDN 3 Jumo

Aries Sriyani, S.Pd.SD

NIP, 19620331 198201 2 003

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /
/ XI / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS DT dan Td

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan
Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1 dan 2 Panimbo

1 ( Satu ) hari
22 Nopember 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati. 22
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002
Pejabat yng dikunjungi :
Mengetahui :
Ka, Sekolah SDN 1 Panimbo

Mukimin
NIP, 19581121 1994 1 003

Ka, Sekolah SDN 2 Panimbo

Suratman S.Pd. M.Pd

NIP, 19600208 198201 1 007

GROBOGAN

ab. Grobogan

pervisor BIAS DT dan Td

Sekolah Sbb :

aimana mestinya.

Nopember 2014
uskesmas Kedungjati

.H A R J O K O
90808 199010 1 002

olah SDN 2 Panimbo

tman S.Pd. M.Pd

00208 198201 1 007

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jalan perintis Kemerdekaan no. 25 B Kedungjati Kab. Grobogan

SURAT PERINTAH TUGAS

No.800 /
/ X I / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , menugaskan kepada :

1 Nama
NIP / NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. H A R J O K O
: 19590808 1990 1 002
: Pembina Muda VI/a
: Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

Untukmelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Supervisor BIAS DT dan Td

Program Jaminan Kesehatan Nasional dari Puskesman Kedungjati ke Sekolah Sbb :
Tempat tujuan
Lama / hari
Tangal

:
:
:

SDN : 1,2 Dedas

1 ( Satu ) hari
06 Nopember 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati. 06
Ka. UPTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
NIP. 19590808 199010 1 002
Pejabat yng dikunjungi :
Mengetahui :
Ka, Sekolah 1 Deras

LILIS WULAN M, SPd.SD

NIP, 19690120 199301 2 002

Ka, Sekolah 2 Deras

M Febru Suharsono, SPd

NIP, 19630213 198304 1 001

GROBOGAN

ab. Grobogan

n Supervisor BIAS DT dan Td

i ke Sekolah Sbb :

bagaimana mestinya.

Nopember 2014
PTD Puskesmas Kedungjati

dr.H A R J O K O
IP. 19590808 199010 1 002

Ka, Sekolah 2 Deras

M Febru Suharsono, SPd

, 19630213 198304 1 001