PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DOPLANG

Jl. Raya Doplang Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296)

4311020

DAFTAR HADIR NARASUMBER

DALAM RANGKA KEGIATAN PENYULUHAN HIV/AIDS SLTP/SLTA
DI
: SMPN 1 DOPLANG
TANGGAL: 13 Juni 2015
N
O

NAMA

dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes.

INSTANSI

TANDA TANGAN

Puskesmas Doplang

Mengetahui,
Kepala Sekolah SMP N 1 Doplang

..
NIP. ..

DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM NARASUMBER PENYULUHAN HIV/ AIDS DI SLTP/SLTA

KEGIATAN PENCEGAHAN PENULARAN PENYAKIT ENDEMIK/EPIDEMIK
DI
: SMPN 1 DOPLANG
TANGGAL : 13 JUNI 2015
No
.

NAMA

ASAL INSTANSI

O
H

WAKTU

UNIT COST
PER JAM

JUMLAH

PAJAK

JUMLAH
DITERIMA

2 JAM

75,000

150,000

7,500

142,500

dr. Sapta Eka Putra,

1.

Puskesmas Doplang
MH.Kes.

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puspaningdyah Ekawati, SKM

NIP. 19830118 200903 2 010

Lilik Hernanto, SKM, M.Kes.

NIP. 19620808 198503 1 019
KEPALA UPTD PUSKESMAS DOPLANG

dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP. 19670909 200904 1 001

TTD

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DOPLANG

Jl. Raya Doplang Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296)

4311020
SURAT TUGAS
Nomor : 800/
/2015
Dasar

: 1.

Peraturan Daerah Nomor 1 tentang APBD tahun 2015 tanggal 30

Januari 2015, Lembaran Daerah Nomor 1 Tahun 2015, Peraturan
Bupati Nomor 2 tentang Penjabaran APBD Tahun 2015 tanggal 30
Januari 2015, Berita Daerah Nomor 2 Tahun 2015
MENUGASKAN

Kepada
NO
1

:
NAMA

dr. Sapta Eka Putra,

MH.Kes.

Pangkat/G
ol
Penata/
III.c

1. Untuk melaksanakan kegiatan

NIP
19670909 200904
1 001

JABATAN
Kepala UPTD
Puskesmas Doplang

: Narasumber Penyuluhan HIV/AIDS di SLTP/SLTA

Tempat

: SMPN 1 DOPLANG

Tanggal

: 13 Juni 2015

2. Melaporkan hasilnya kepada atasan dan melaksanakan tugas tersebut dengan rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal
: 13 Juni 2015
Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP. 19670909 200904 1 001
Tiba di tempat tujuan
: SMPN 1 Doplang
Pada tanggal
: 13 Juni 2015
Mengetahui,
Kepala Sekolah SMPN 1 Doplang

NIP. .

SPPD No.
:
Berangkat dari : Puskesmas Doplang
(Tempat Kedudukan)
Ke
: SMPN 1 Doplang
Pada Tanggal :
Kepala

dr. HENNY INDRIYANTI, M.Kes.

Pembina Utama muda

II. Tiba di
:
PadaTanggal :

III.

NIP. 19611202 198711 2 002

Berangkat dari :
Ke
:
PadaTanggal
:

Tiba di
:
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

IV.Tiba di :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Doplang

(tempat kedudukan)
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan

bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkatsingkatnya. Pejabat yang
berwenang /pejabat lain yang ditunjuk.

LILIK HERNANTO, M.Kes.

NIP. 19620808 198503 1 019

VI.
VII.

Catatan lain lain :

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DOPLANG

Jl. Raya Doplang Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296)
4311020

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.UMUM
Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas

: Penyuluhan HIV/AIDS DI SMPN 1 DOPLANG

Tanggal dan No Surat Perintah Tugas :

800/

Tempat Tujuan

SMPN 1 DOPLANG

II.

HASIL HASIL YANG DIPEROLEH

III.

LAIN LAIN

/2015, 13 Juni 2015

Mengetahui,
Kepala Sekolah

.................................................
NIP.

Doplang, 15 Juni. 2015

Yang menjalankan tugas

dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

KWITANSI

Telah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang P2 PLP Dinkes Kab. Blora
Uang sebanyak
: Delapan ratus ribu rupiah
Terbilang
: Rp. 800.000,Guna membayar : Konsumsi Penyuluhan HIV / AIDS di SLTP/SLTA
100 x Rp. 8.000 = Rp. 800.000,Di
: SMPN 1 DOPLANG
Tanggal
: 13 Juni 2015
(nota terlampir)
Blora,
Juni 2015
Yang Menerima

M. Aripin
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Lilik Hernanto, SKM, MKes

NIP. 19620808 198503 1 019

Puspaningdyah Ekawati, SKM

NIP. 19830118 200903 2 010

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan/Barang

Suparlan
NIP. 19640917 199103 1 005

SURAT PESANAN
(SP)
BELANJA MAKAN MINUM : Belanja
Makanan dan Minuman

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLORA

NOMOR DAN TANGGAL SP :

050/
/SP/2015
Tanggal 10 Juni 2015

SUMBER DANA : APBD Kab. Blora Thn Anggaran 2015 untuk mata anggaran
kegiatan Pencegahan Penularan Penyakit Endemik/Epidemik pada Pertemuan
Penyuluhan HIV/AIDS di SLTP/SLTA
DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Blora Kode Rekening : 5.2.2.11.02
ISTILAH PENGIRIMAN
TANGGAL PENGIRIMAN
ESTIMASI TIBA DITEMPAT
TUJUAN
(On Site Stock)
( 13 Juni 2015)
( 13 Juni 2015)

No
1

Uraian Barang
Snack

NILAI PEKERJAAN
Kuantitas
Satuan
Ukuran
100
dos

Harga
Satuan (Rp)
8,000

Total (Rp)
800,000

800,000
Snack : Semar mendem, martabak, bolu kukus, kacang, aqua
gelas, kerdus
Jumlah

800,000

Terbilang : Delapan Ratus ribu rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah
penyelesaian pengadaan yang diperintahkan dalam SP ini dan dibuktikan dengan
Berita Acara Serah Terima. Jika pengadaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka

waktu pengiriman karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia
Barang berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari nilai SP sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selaian
tunduk kepada ketentuan dalam SP ini, Penyedia Barang berkewajiban untuk
mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SP terlampir.
SETUJU/MENERIMA
Pekerjaan tersebut beserta syaratnya
Untuk dan atas nama PENYEDIA BARANG
/JASA

Untuk dan atas nama DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLORA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

M. Aripin

LILIK HERNANTO, SKM, MKes

NIP. 19620808 198503 1 019

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
Jl. DR. SUTOMO No. 40 TELP (0296) 531127

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No. 050/
/BA/2015
Pada hari ini Sabtu, tanggal Tiga belas bulan Juni tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Sumali

: Staf UPTD Puskesmas Doplang

Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
UPTD Puskesmas Doplang

2. M. Aripin

: Pemilik Katering Pineck

Alamat : Dk. Dukuhan, Desa Doplang, Kec. Jati
Selanjutnya disebut Penyedia

Dengan ini PENYEDIA menyerahkan hasil pekerjaan berupa Pekerjaan Pembelian Makanan dan Minuman pertemuan penyuluhan HIV/AIDS kegiatan Pencegahan
Penularan Penyakit Endemik/Epidemik Tahun 2015 kebutuhan Dinas Kesehatan Kabupaten Blora.
Sedangkan PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN telah menerima barang tersebut dari PENYEDIA dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan :
1. Surat Pesanan
Tanggal 10 Juni 2015
Nomor : 050/
/SP/2015
2. Kuitansi
Tanggal 13 Juni 2015
Nomor : 050/
/Kwt/2015
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan
Penyedia Jasa
Katering Pineck

Blora, Juni 2015

Yang Menerima
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
UPTD Puskesmas Doplang

M. Aripin

Sumali
NIP. 19600319 198011 1 002
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang P2PLP
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Tahun 2015

Lilik Hernanto, SKM, MKes

NIP. 19620808 198503 1 019

LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL PEKERJAAN
Tanggal : 13 Juni 2015
Nomor
: 050/
/BA/2015
N
O
1

NAMA/JENIS BARANG

Snack

JUMLAH
ANGK SATUA
A
N
100
dos

SATUAN
HARGA

TOTAL
HARGA

8,000

800,000

JUMLAH

800,000

KET.

Keterangan :
a. Barang/Pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan Surat Pesanan
b. Barang/Pekerjaan tidak dilaksanakan sesuai dengan Surat Pesanan

Yang Menyerahkan
Penyedia Jasa
Katering Pineck

M. Aripin

Blora, 13 Juni 2015

Yang Menerima
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
UPTD Puskesmas Doplang

Sumali
NIP. 19600319 198011 1 002
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang P2PLP
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Tahun 2015

Lilik Hernanto, SKM, MKes

NIP. 19620808 198503 1 019

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DOPLANG

Jl. Raya Doplang Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296)

4311020
Nomor
Lampiran
Perihal

: 005 /
/2015
: : Undangan

Kepada :
Yth. Kepala Desa Jati
di
Tempat

Sehubungan dengan kegiatan Sosialisasi STBM Tingkat Desa

yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas Doplang,

Bapak/Ibu besok pada :

Hari

: Selasa

Tanggal
Jam

: 16 Juni 2015
: 09.00 WIB s/d selesai

Tempat

: Balai Desa Jati

Demikian, atas kehadiran dan kerjasamannya kami ucapkan terima kasih.

Doplang, 13 Juni 2015

maka kami mengharap kehadiran

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MHKes

Penata
NIP. 19670909 200904 1 001
NB : Peserta sosialisasi sebanyak 30 orang
(Perangkat desa, tokoh masyarakat, kader kesehatan)

DAFTAR HADIR PETUGAS KABUPATEN

DALAM RANGKA KEGIATAN PENYULUHAN HIV/AIDS SLTP/SLTA
DI SMPN 1 DOPLANG
TANGGAL
N
O

NAMA

INSTANSI

TANDA TANGAN

Mengetahui,
Kepala SMPN 1 Doplang

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DOPLANG

Jl. Raya Doplang Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296)

4311020
SURAT TUGAS
Nomor : 800/
/2015
Dasar

: 1.

Peraturan Daerah Nomor 1 tentang APBD tahun 2015 tanggal 30

Januari 2015, Lembaran Daerah Nomor 1 Tahun 2015, Peraturan
Bupati Nomor 2 tentang Penjabaran APBD Tahun 2015 tanggal 30
Januari 2015, Berita Daerah Nomor 2 Tahun 2015
MENUGASKAN

Kepada
NO

:
NAMA

Pangkat/G
ol

1. Untuk melaksanakan kegiatan

NIP

JABATAN

Tempat

: SMPN 1 DOPLANG

Tanggal

2. Melaporkan hasilnya kepada atasan dan melaksanakan tugas tersebut dengan rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Blora

Pada tanggal

:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora

Dr. Henny Indriyanti, MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611202 198711 2 002
Tiba di tempat tujuan
: SMPN 1 Doplang
Pada tanggal
:
Mengetahui,
Kepala Sekolah SMPN 1 Doplang

NIP. .

Berangkat dari : Dinkes. Kab. Blora

(Tempat Kedudukan)
Ke
: SMPN 1 Doplang
Pada Tanggal :
Kepala

dr. HENNY INDRIYANTI, M.Kes.

Pembina Utama muda

NIP. 19611202 198711 2 002

Berangkat dari :
Ke
:
PadaTanggal
:

II.

Tiba di
:
PadaTanggal :

III.

Tiba di
:
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

IV.Tiba di :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Doplang

(tempat kedudukan)
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan

bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkatsingkatnya. Pejabat yang
berwenang /pejabat lain yang ditunjuk.

LILIK HERNANTO, M.Kes.

NIP. 19620808 198503 1 019

VI.
VII.

Catatan lain lain :

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DOPLANG

Jl. Raya Doplang Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296)
4311020

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.UMUM
Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas

Tanggal dan No Surat Perintah Tugas :

Tempat Tujuan
II.

HASIL HASIL YANG DIPEROLEH

III.

LAIN LAIN
1. Hambatan/Masalah

2. Saran - saran

SMPN 1 DOPLANG

Mengetahui,
Kepala Sekolah

.................................................
NIP.

Yang menjalankan tugas