PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Dua KM 30 No.193 Desa Tanjung Lengkayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Kode Pos 32158 Telepon 081278609123
E-mail: puskesmastanjunglengkayap@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG LENGKAYAP

NOMOR : 445/ / XVI/1011563/2021
TENTANG
PENETAPAN TIM KELOMPOK KERJA PROGRAM HIV/AIDS & PIMS
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LENGKAYAP

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

UPTD PUSKESMAS TANJUNG LENGKAYAP

Menimbang :
a. Bahwa salah satu upaya pendekatan pelayanan yang
diberikan berdasarkan kebutuhan dan permasalahan
penyebaran HIV/AIDS-TB-IMS dimasyarakat perkotaan
sudah mencapai taraf mengkhawatirkan, oleh karenanya
diperlukan petugas pelayanan khusus;
b. Bahwa untuk menjamin pelayanan dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien dan petugas, maka perlu ditetapkan
dalam suatu keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung
Lengkayap;
c. Bahwa sehubungan dengan poin a,b dipandang perlu
membentuk Tim Kelompok Kerja Program HIV/AIDS & PIMS
di UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap.

Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2013 Tentang Penanggulangan HIV/AIDS;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 51
Tahun 2013 Tentang Pedoman Program Pencegahan HIV
dari Ibu ke Anak;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74
Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Konseling dan
Test HIV;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 87
Tahun 2014 Tentang Pedoman Pengobatan Antiretroviral;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 15
Tahun 2015 Tentang Pelayanan Laboratorium Pemeriksaan
HIV dan infeksi Oportunistik;
8. eraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67
Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 52
Tahun 2017 tentang Eliminasi Penularan HIV, Sifilis dan
Hepatitis B dari Ibu ke Anak;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
tahun 2019 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
131/Menkes/SK/II/2004 Tentang Standar Pelayanan Minimal
di Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1507/Menkes/SK/X/2005 Tentang Pedoman Pelayanan
Konseling dan Testing HIV/AIDS;
13. Peraturan Walikota Kota Palembang Nomor 49 Tahun 2016
Tentang tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan fungsi serta tata kerja Dinas Kesehatan Kota
Palembang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan PENETAPAN TIM KELOMPOK KERJA PROGRAM HIV/AIDS

DAN PIMS

KESATU : Menunjuk nama-nama yang tercantum dalam lampiran surat

keputusan ini sebagai Tim Kelompok Kerja Program HIV/AIDS
dan PIMS

KEDUA : . Nama-nama yang ditunjuk mempunyai Peran dan tanggung

jawab tim adalah sebagai berikut:
a. Melakukan koordinasi pelayanan TB, pelayanan PPIA,
pelayanan HIV dan pelayanan terkait lainnya.
b. Menyelenggarakan pelayanan HIV yang komprehensif dan
berkesinambungan bagi pasien TB-HIV termasuk pelayanan
konseling tes HIV, PPK untuk infeksi oportunistik, dll.
c. Membangun dan memperkuat sistem rujukan internal dan
eksternal di antara pelayanan TB, PPIA dan HIV serta poli
terkait lainnya.
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai stándar.

KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan karena keputusan ini

dibebankan kepada dana APBD, GF AIDS NFMc Tahun 2019
dan sumber dana lainnya yang ada di UPTD Puskesmas
Tanjung Lengkayap.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya dan
akan diinformasikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan.

Ditetapkan di : Tanjung Lengkayap

Pada tanggal : 01 April 2021
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap

IMLAN, SKM
NIP. 197303051996031002
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG LENGKAYAP
TANGGAL : 01 APRIL 2021
NOMOR : 445/ / XVI/1011563/2021

SUSUNAN TIM POKJA PENCEGAHAN, PENGENDALIAN, PERAWATAN,

DUKUNGAN DAN PENGOBATAN HIV/AIDS-TB-IMS dan PPIA
PROGRAM HIV/AIDS & PIMS
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LENGKAYAP

NAMA JABATAN
No.
IMLAN, SKM Kepala UPTD Puskesmas
1
NIP 197303051996031002 Tajung Lengkayap
dr. Ratih Safitri Dokter
2
NIP. 199004162020122017
Tri Julianti, AM.Kep Perawat
3
Resti Narulita, AM.Kep
4 Meli Susrianti, AMAK Petugas laboratorium
Desi Akhiryani, AM.Kep Petugas farmasi
5
NIP 198812032011012006
Netty Nattawara, AM.Keb
6
NIP. 197503152006042020
Konselor
Rislina, AM.Keb
7
NIP. 197809142005012006
Pratiwi Danar Kinastri, AM.Keb Petugas pencatatan &
8
NIP 199103072014022002 pelaporan

Ditetapkan di : Tanjung Lengkayap

Pada tanggal : 01 April 2021
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap

IMLAN, SKM
NIP. 197303051996031002

Form A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK UPK RUJUKAN ARV

 Nama Resmi UPK : UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap
 Alamat lengkap : Jl Lintas Muara Dua Km 29 No. 193 Desa Tanjung
Lengkayap
Kec. Lengkiti
 Kabupaten / Kota : Ogan Komering Ulu ( OKU )
 Provinsi : Sumatera Selatan
 No. Telepon : 081278609123
 No. Fax : -
 Kontak Person (nama penerima ARV) : Desi Akhiryani, AM.Kep
No. Telp/HP/Email : 082371626418
(utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV) :
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : dr. Ratih Safitri
 No. HP (WA) : 082242496822
 Email : ratihsafitri16@gmail.çom
 Perawat PDP
 Nama + Gelar : Tri Julianti, AM.Kep
 No. HP (WA) : 082375550089
 Email : trinajwa23071989@gmail.com
 PetugasRR PDP
 Nama + Gelar : Pratiwi Danar Kinastri, AM.Keb
 No. HP (WA) : 085788570207
 Email : pratiwidk@gmail.com
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Desi Akhiryani, AM.Kep
 No. HP (WA) : 082371626418
 Email : akhiryanidesi@gmail.com
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : Meli Susrianti, AMAK
 No. HP (WA) : 082182948078
 Email : melisusrianti268@gmail.com

Note :
Rumah Sakit yang akan aktif menjadi layanan rujukan PDP (CST) dapat melengkapi data-data yang
ada di form ini. Setelah itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com atau
monev.subditaids@gmail.comatau arv_subditaids@yahoo.comdengan tembusan ke Dinkes Provinsi
dan Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP (CST)
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit