Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

Keputusan Kepala Puskesmas Tentang

Pembentukan Tim Pokja Kolaborasi TB -HIV
Puskesmas Bojong

Ditetapkan
Kepala Puskesmas Bojong

Dr. Kustiyah
NIP.19690310 200312 2 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA

PUSKESMAS BOJONG
Jln.Raya Bojong no. 130 Telp (0281 ) 895680 Purbalingga
LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BOJONG
NOMOR : 445/507/ VII/2017
TB-HIV AIDS
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM POKJA
KOLABORASI TB HIV
PUSKESMAS BOJONG

PEMBENTUKAN TIM POKJA KOLABORASI TB-HIV AIDS PUSKESMAS BOJONG

No Nama Jabatan
1. Dr. Kustiyah Penanggung Jawab
2. dr.Dian Kurnia. DS Dokter Layanan TB/HIV-AIDS
3. Rohayanih, A.md Perawat layanan TB
4. Khusnul Khotimah, Amd.Keb Bidan layanan HIV-AIDS
5. Agustin Dyah. S Petugas Laboratorium
6. Deni Sulistyowati, AMK Petugas Farmasi
7. Turyadi, S.sos Petugas pencacatan dan pelaporan
8 Heni Hernawayanti, Amd Petugas Surveilance

Uraian Tugas dan Tanggung jawab

a. Dokter Layanan TB
Uraian tugas
1.Menjaring terduga TB.
2.Mendiagnosa TB ( menentukan klasifikasi dan type pasien ).
3.Memberikan pelayanan kegawatdaruratan bagi pasien TB.
4.Memberikan pengobatan TB ( menentukan jenis paduan ) .
5.Memberikan penyuluhan.
6. Menentukan PMO.
7.Mengisi kartu pengobatan pasien TB.
8.Melakukan tes HIVatas Inisiasi Petugas Kesehatan (KTIP )yaitu inisiasi tes HIV
merujuk,pasien TB Ke fasilitas laboratorium untuk memeriksa HIV,membuka hasil tes
HIV.
9.Merujuk pasien TB dengan HIV ke layanan KT HIV jika menemukan kendala dalam
proses KITP.
 10.Merujuk pasien TB dengan HIV positif ke layanan PDPuntuk tujuan pengobatan HIV.
11.Merujuk pasien TB jika terdapat komplikasi dan permasalahan lainnya.
12.Memonitor dan mengevaluasihasil pengobatan Tb termasuk mengatasi efek samping obat.
13.Memberikan umpan balik hasil diagnosa TB ODHA yang dirujuk dari layanan KT HIV
atau PDP.

b. Dokter Layanan HIV-AIDS

Uraian tugas
1.Melakukan kaji status TB pada ODHA.
2.Merujuk ODHA ke fasilitas laboratorium untuk pemeriksaan Tb (dahak mikroskopis,tes
cepat, Xpart MTB/RM.
3.Merujuk ODHA ke fasilitas radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya jika di perlukan.
4.Memastikan pasienTB mendapatkan pengobatan sesuai panduan nasional.
5.Menentukan diagnosis dan stadium klinis HIV/AIDS serta infeksioportunitis lainnya.
6.Memberikan pelayanan kegawatdaruratan pada ODHA.
7.Memberikan penatalaksanaan awal dari ODHA termasuk penanganan efek samping obat.
8.Menginisiasi ARV pada pasien TB HIV jika pengobatan TB sudah ditoleransi pasien ( 2-8
minggu ) dan IO berat lainnya sudah stabil.
9.Memberikan pengobatan pencegahan dengan isoniazid (PP INH ) pada ODHA tidak TB
dan pasien tb hiv yang sudah menyelesaikan pengobatan TB.
10.Memberikan pengobatan pencegahan dengan cotrimoksasol (PPK ).
11.Mengisi ihtisar perawatan HIV dan ART.
12.Memastikan kepatuhanminum obat padaODHA dan merujuk ke konselor jika diperlukan.
13.Merujuk ODHA ke spesialis terkait jika diperlukan.
14.Memberikan umpan balikrujukan terkait hasi test HIVdan atauinformasi perawatan HIV
dari unit DOTS untuk tujuan pengobatan pasien TB tersebut.

c. Perawat layanan TB
Uraian tugas
1.Melakukan asuhan keperawatan.
2.Melakukan test HIV atas Inisiasi Petugas kesehatan ( KTIP ) yaitu inisiasi test HIV merujuk
pasien TB ke laboratorium untuk pemeriksaan HIV ,Membuka hasil test HIV.
3.Mengenali keagaan gawat darurat dan memberikan pelayanan dasar kegawatdaruratan bagi
Pasien TB.
 4.Membantu dokter untuk mengisi kartu pengobatan pasien TB.
5.Melakukan pencatatan dan pelaporan.
6.Memberikan penyuluhan.
7.Membantu permintaan pemeriksaan dahak.
8 Menentukan PMO atau menjadi PMO.
9.Memonitor hasil pengobatan.
10.Melakukan pelacakan kasus kontak.
11.Melakukan pelacakan kasus mangkir.
12.Memberikan umpan balik hasil diagnosa TB pada ODHA yang dirujuk dan KTHIVPDP.

d. Perawat layanan HIV-AIDS

Uraian tugas
1.Melakukan asuhan keperawatan bagi ODHA.
2.Melakukan kaji kasus TB pada ODHA dan melaporkan ke dokter jika ditemukan terduga
TB.
3.Membantu dokter untuk mengisi ikhtisar perawatan HIV dan ART.
4.Mengenali keadaan gawat darurat dan memberikan pelayanan dasar kegawatdaruratan
bagi ODHA.
5.Memberikan therapi dengan benar sesuai instruksi dokter.
6.Memonitor keadaan umum ODHA.
e. Petugas laboratorium
Uraian tugas :
a.Layanan TB
1.Melakukan Pengumpulan dahak.
2.Melakukan pemeriksaan mikroskopis dahak.
3.Melakukan pemeriksaan rapid tes dahak dan melakukan pengepakan spesimen suspek
TB MDR untuk diperiksa.
4.Mencatat hasil pemeriksaanlaboratorium.
5.Mengambil hasil pemeriksaan laboratorium kepada unit yang menminta.
6.Melakukan pemantapan mutu internal dan external.
b.Layanan HIV
1.Menganbil sempel darah dan melakukan pemeriksaan HIV sesuai SOP.
2.Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium.
3.Melakukan rujukan spesimen ke laboratotium rujukan sesuai instruksi dokter.
 4.Mengambil hasil pemeriksaan laboratorium kepada unit yang meminta.
5.Melakukan pemantapan mutu internal dan external.

f. Petugas Farmasi
Uraian Tugas:
1. Memberikan informasi aturan minum obat.
2.Melakukan pencatatan dan pelaporan penggunaan obat.
3.Menghitung perencanaan dan permintaan obat.

g.Petugas Pencatatan dan Pelaporan

Uraian Tugas :
1.Melakukan pencatatan sesuai format baku yang ditetapkan secara nasional.
2.Melakukan pelaporan sesuai dengan alur pelaporan yang ditetapkan.

Kepala Puskesmas Bojong

Dr. Kustiyah
NIP.19690310 2003112 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR
Alamat: Jalan Raya Selakambang 53391

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR
Nomor: 160 / KAPUS / V / 2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM POKJA KOLABORASI TB - HIV PUSKESMAS KALIKAJAR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR

Menimbang : a.bahwa dalam upaya untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat
TB dan HIV AIDS di masyarakat,maka perlu dilakukan penanggulangan;
b.bahwa penanggulangan TB dan HIV AIDS harus diselenggarakan secara
terpadu,komperhensif dan berkesinambungan;
c.bahwa sehubungan dengan a dan b tersebut diatas,ditetapkan pembentukan
Tim Kolaborasi TB -HIV AIDS Puskesmas Kalikajar dengan Keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1.Undang - Undang Nomor 4 Tahun 1986 tentang Wabah Penyakit Menular.
2. Undang -Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran.
3.Undang - UNDANG Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah.
4.Undang - Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
6.Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan
Wabah Penyakit Menular.
7.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Urusan Pemerintah
Antara Pemerintah,Pemerintah Daerah Propinsi,dan pemerintah Daerah
Kabupaten /Kota.
 8.Peraturan Pemerintah Nomor 46 tahun 2014 tentang Sistim Informasi
Kesehatan.
9. Peraturan menteri Kesehatan RI No 741 / Menkes/Per/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal.
10.Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan lingkungan.
11.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2014
tentang Penanggulangan Penyakit Menular.
12.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016
tentang Penanggulangan Tuberkulosis.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR TENTANG
PEMBENTUKAN TIM POKJA KOLABORASI TB - HIV AIDS
PUSKESMAS KALIKAJAR

Kesatu : Penanggulangan Tuberkulosis dan HIV AIDS di Puskesmas di selenggarakan

secara terpadu,komperhensif dan berkesinambungan.
Kedua : Susunan TimPokja Kolaborasi TB -HIV Puskesmas Kalikajar beserta uraian
tugasnya terteta dalam lampiran surat keputusa ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,denganketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekelieuan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kalikajar
Pada tanggal : 13 Mei 2017
Kepala Puskesmas Kalikajar

Mujiman ,SKM
 Nomor
Revisi Ke
Berlaku Tgl

Keputusan Kepala Puskesma Tentang

Pembentukan Tim DOTS
Puskesmas Kalikajar

Ditetapkan
Kepala Puskesmas Kalikajar

Mujiman,SKM
Nip.1972022180199403 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALLNGGA

PUSKESMAS KALIKAJAR
Jln.Raya Selakambang Km.2,5 Telp (0281 ) 893379 Purbalingga 53391
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR
Alamat: Jalan Raya Selakambang 53391

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR
Nomor: / KAPUS / V / 2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM DOTS DALAM PENANGGULANGAN TB PARU PUSKESMAS
KALIKAJAR
KEPALA PUSKESMAS KALOKAJAR

Menimbang : a.bahwa dalam upaya untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian
akibat di masyarakat,maka perlu dilakukan penanggulangan;
b.bahwa penanggulangan harus diselenggarakan secara
terpadu,komperhensif dan berkesinambungan;
c.bahwa sehubungan dengan a dan b tersebut diatas,ditetapkan
pembentukan Tim DOTS Puskesmas Kalikajar dengan Keputusan Kepala
Puskesmas;

Mengingat : 1.Undang - Undang Nomor 4 Tahun 1986 tentang Wabah Penyakit Menular.
2. Undang -Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran.
3.Undang - UNDANG Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah.
4.Undang - Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
6.Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan
Wabah Penyakit Menular.
7.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Urusan Pemerintah
Antara Pemerintah,Pemerintah Daerah Propinsi,dan pemerintah Daerah
Kabupaten /Kota.
 8.Peraturan Pemerintah Nomor 46 tahun 2014 tentang Sistim Informasi
Kesehatan.
9. Peraturan menteri Kesehatan RI No 741 / Menkes/Per/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal.
10.Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan lingkungan.
11.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2014
tentang Penanggulangan Penyakit Menular.
12.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016
tentang Penanggulangan Tuberkulosis.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR TENTANG
PEMBENTUKAN TIM DOTS PUSKESMAS KALIKAJAR

Kesatu : Membentuk kelompok kerja TIM DOTS dalam penanggulangan TB PARU

Puskesmas Kalikajar;
Kedua : Menunjuk Personil yang namanya Tercantumdalam lampiran keputusan ini
sebagae anggota TIM DOTS;
Ketiga :Tugas dari TIM DOTS adalah :
1 .Menjalin kerjasama dalam melakukan program pengendalian TB.
2.Menurunkan beban pada penderita TB.
3.Membuat Pencatatan dan Pelaporan.
Keempat :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekelieuan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kalikajar
Pada tanggal : 13 Mei 2017
Kepala Puskesmas Kalikajar

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR

 MUJIMAN,SKM

LAMPIRAN : KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR

NOMOR : / / 2017
TANGGAL : 13 MEI 2017

SUSUNAN TIM DOTS PUSKESMAS KALIKAJAR

No NAMA JABATAN
1. Mujiman,SKM Penanggung Jawab
2. dr. M Yaziruddin Dokter
3. Sri Koriah,Amd Pemegang Program TB
4. Susi Rahayu,Amd Petugas Laboratorium
5. Sumiyati,Amf Petugas Apotik

Kepala Puskesmas Kalikajar

Mujiman,SKM
Nip. 19720218199403 1 004