PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja Ambon Telp : 0911-237597

SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

/ST/PKM WHG/

/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Nip
Jabatan

No

: dr. Adriyati Arief

: 19640111 200604 2 002
: Kepala Puskesmas Waihaong

Nama / Nip

Tempat Tujuan

Maksud Perjalanan

1
2

3
4
5
6
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Kepada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kota Ambon Tahun 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Waihaong

Kota Ambon

dr. Adriyati Arief

Nip. 19640111 200604 2 002

PELAKSANAAN TUGAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dasar Penugasan
:
/ ST/PKM WHG/
2016
Nama Petugas / Tim
:
Tujuan Perjalanan Dinas
:
Tanggal Perjalanan
:
Maksud Perjalanan
:
Pejabat yang ditemui
:
Hasil Kunjungan Antara Lain
:
a. Proses Pelaksanaan :

b. Permasalahan yang dihadapi :

..

c. Kesimpulan / Saran perbaikan :

Ambon,

2016
Pelapor


NIP :

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja Ambon Telp : 0911-237597

SURAT TUGAS
Nomor

/ ST / PKM WHG / XI / 2015

Tanggal : 10 Desember s/d 13 desember 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: dr. Adriyati Arief

Nip

: 19640111 200604 2 002

Jabatan

: Kepala Puskesmas Waihaong

Memberikan Tugas Kepada :

No

Nama / Nip

1.

Nuria Soumena
Nip. 19780629 200904 2 001

2.

Elvira Sunardi
Nip. 19850723 200804 2 002

Tempat Tujuan
Pasific Hotel

Maksud Perjalanan
Pelatihan Intervensi Penurunan
Stigma dan Diskriminasi

Pasific Hotel

Pelatihan Intervensi Penurunan

Stigma dan Diskriminasi

Kepala Puskesmas Waihaong

Kota Ambon

dr. Adriyati Arief

Nip. 19640111 200604 2 002

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja Ambon Telp : 0911-237597

SURAT TUGAS
Nomor

/ST/PKM WHG/ XII /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Adriyati Arief

Nip

: 19640111 200604 2 002

Pangkat/Gol

: Penata Tk.I / IIId

Jabatan

: Kepala Puskesmas Waihaong

Memberikan tugas kepada :

Nama

: Sutriani Rumakamar

Nip

: 19701027 199103 2 006

Pangkat/Gol

: Penata / IIIc

Jabatan

: Pemegang Program Lansia

Untuk mengikuti Kegiatan Bimtek Kesehatan Intelegensia pada tanggal 11 Desember 2015 di
Dinkes Propinsi Maluku. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Puskesmas Waihaong

Kota Ambon

dr. Adriyati Arief

Nip. 19640111 200604 2 002

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja Ambon Telp : 0911-237597

Nomor

Lampiran

:-

Perihal

:
Kepada Yth
Bapak / Ibu Kepala Sekolah
Di, Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini disampaikan kepada bapak/ibu Bahwa akan dilaksanakannya
Imunisasi D. T bagi Murid kelas I dan Imunisasi TT bagi murid kelas II da III
pada :
Hari

: .

Tanggal

: .

Atas perhatian dan kerjasama yang baik sebelumnya kami ucapkan banyak
terima kasih.

Ambon,
Kepala Puskesmas Waihaong
Kota Ambon

dr. Adriyati Arief

Nip. 19640111 200604 2 002

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja Ambon Telp : 0911-237597

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 238/PKM-WHG/XII/2015
1.
2.
3.

Pejabat Berwenang yang memberi perintah

Nama/Nip pegawai yang diberi Perintah
a. Pangkat dan golongan Ruang Gaji
menurut PP No 8 Tahun 2009
b. Jabatan/Instansi

Kepala Puskesmas Waihaong

Nuria Soumena/ 19780629 200904 2 001
a. Pengatur Tk I/II d
b. Perawat/Puskesmas Waihaong
c.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4.

Maksud perjalanan dinas

5.
6.

Alat angkut yang dipergunakan

a. Tempat Berangkat
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus Kembali/Tiba
Pengikut
Nama

7.

8.
9.

Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

Mengikuti pelatihan Intervensi

Penurunan Stigma dan diskriminasi pada
Layanan HIV dan IMS bagi Petugas
Fasyankes
Angkutan Darat
a. Puskesmas waihaong
b. Pasific Hotel Ambon
a. 4 (Empat) hari
b. 10 Desember 2015
c. 13 Desember 2015
Tanggal Lahir
Keterangan

a.
b.

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di
:Ambon
Tanggal
: 10 desember
2015

Kepala Puskesmas
Waihaong

dr. Adriyati Arief

Nip. 19640111 200604 2 002

Berangkat dari
Waihaong
Pada Tanggal
Desember 2015

: Puskesmas
: 10

Kepala Puskesmas Waihaong

dr. Adriyati Arief

Nip. 19640111 200604 2 002
II. Tiba di
: Pasific Hotel
Pada Tanggal : 10 desember 2015
Kepala
:

Berangkat
:
.
Ke
:
...
Pada Tanggal :

(
)
III. Tiba di
:
..
Pada Tanggal :

Kepala
:

(
)
IV. Tiba di
:
..
Pada Tanggal :

Kepala
:

(
)
V. Tiba kembali di : Puskesmas waihaong
Pada Tanggal : 13 Desember 2015

Pejabat Pembuat Komitmen

Pimpinan Puskesmas Waihaong

(
)
Berangkat
:
.
Ke
:
...
Pada Tanggal :

(
)
Berangkat
:
.
Ke
:
...
Pada Tanggal :

(
)
Telah diperiksa dengan
keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pimpinan Puskesmas Waihaong

dr. Adriyati Arief

Nip. 19640111 200604 2 002
dr. Adriyati Arief
Nip. 19640111 200604 2 002
VI. CATATAN LAIN
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melaksanakan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelainan dan kealpaan.