DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKI
ALAMAT : Jln. Sujarwo Condronegoro, SH No.

Distrik Ransiki

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800 /

/ 2016

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pejabat yang berwewenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Ransiki

Nama pegawai yang diperintahkan
: dr. Paulinus Sayori
Nomor induk pegawai
: 19820204 201203 1 001
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk I / III B
Jabatan
: Dokter Umum
Maksud
:
Kunjungan Rumah terhadap peserta
Umbroh dari Mekha yang salah satu
7. Alat angkut yang digunakan
: Transportasi
Darat
peserta
dicurigai menderita Virus Mers
8. Tempat berangkat
: Ransiki
9. Tempat Tujuan
: Kabupaten Manokwari
10. Lama perjalanan
: 14 (Empat Belas Hari) Hari
11. Tanggal harus berangkat
: 28 Januari 2016
12. Tanggal harus kembali
: 10 Februari 2016
13. Pengikut
:
14. Beban anggaran
15. Mata anggaran

:
:

URAIAN
1. Supaya melapor di tempat tujuan.
2. Membuat Laporan tertulis tentang hasil pelaksanaan tugas
Mengetahi :
Yang bersangkutan telah melaksanakan
Perjalanan Dinas sesuai dengan SPT
Tersebut di atas.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Ransiki
: 28 Januari 2015

Kepala Puskesmas Ransiki,

dr. Paulinus Sayori

NIP: 19820204 201203 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKI
ALAMAT : Jln. Sujarwo Condronegoro, SH No.

Distrik Ransiki

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 /

1.
2.

/ SPPD / 2016

3.

Maksud Perjalanan Dinas

4.
5.

Alat angkut yang diperlukan

a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali
Pengikut : Nama

Kepala Puskesmas Ransiki

Esau Iba
a. Pengatur / II C
b. Perawat Puskesmas
c.
d.
Mengikuti
Kegiatan
Pelatihan
Monitoring dan Evaluasi Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM)
Angkutan Darat
Ransiki
Kabupaten Manokwari
3 (Tiga) Hari
2 Juni 2015
5 Juni 2015
NIP
JABATAN

a. Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran
c. Kode Rekening
Keterangan lain-lain

a.
b.
c.
Membawa Perlengkapan Seperlunya

6.

7.
8.

9.

Pejabat yang berwewenang member perintah

Nama Pengawai yang diperintahkan
a. Pangkat Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Ransiki
: 2 Juni 2015

Kepala Puskesmas Ransiki,

dr. Paulinus Sayori

NIP: 19820204 201203 1 001

Berangkat dari
Ke

: Puskesma Ransiki
: Kabupaten Manokwari

Pada Tanggal

: 2 Juni 2015

Kepala Puskesmas Ransiki

dr. Paulinus Sayori

NIP: 19820204 201203 1 001
II. Tiba di
: Kabupaten Manokwari
Pada Tanggal : 2 Juni 2015

NIP:.
III. Tiba di
: Ransiki
Pada Tanggal : 5 Juni 2015
Yang Melakukan Perjalanan Dinas:

Berangkat dari : Kabupaten Manokwari

Ke
: Ransiki
Pada Tanggal : 5 Juni 2015

NIP:.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan Dinas tersebut di atas benar-benar
Dilaksanakan atas perintahnya dan sematamatauntuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Ransiki

Esau Iba
NIP : 19771220 200605 2 009

dr. Paulinus Sayori

NIP: 19820204 201203 1 001

Catatan lain-lain

Perhatian
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraruran-peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (Angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 Bo. B-296/MK/I/04/1974)