PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H AT AN

PUSKESMAS KUALA TUNGKAL II

Jalan Prof. Dr. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal
Kuala Tungkal,
Nomor
Lampiran
Perihal

Mei 2016

:
/
/PKM II/2016
:
: Undangan Pertemuan.

Kepada Yth :
Bapak/Ibu ..........................................
Di
T E M PAT

Dalam rangka meningkatkan Pelayanan yang dilaksanakan Puskesmas,

maka di pandang perlu untuk menyusun rencana yang akan dilaksanakan
Puskesmas, maka untuk itu dengan ini kami mengharapkan Bapak/Ibu dapat
berperan serta dalam menyusun perencanaan Puskesmas yang direncanakan
dilaksanakan pada :
Hari
: .................................
Tanggal
:
Mei 2016
Pukul
:.................................
Tempat
: Aula Puskesmas Kuala Tungkal II
Acara
: Identifikasi Kebutuhan dan Penyusunan
Perencanaan Puskesmas.
Untuk kelancaran acara tersebut kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktu
yang telah ditetapkan.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapakan
terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS KUALA TUNGKAL II
KEC. TUNGKAL ILIR

( dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM )

Pembina / IV.a
NIP. 19780512 200604 2 004
Tembusan Kami sampaikan kepada Yth :
1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tanjung Jabung Barat.
2. Arsip..

JADWAL KEGIATAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN PENYUSUNAN PERENCANAAN PUSKESMAS

HARI, TGL/PUKUL

ACARA

PEMBICARA

MODERATOR

NOTULEN

08.00 - 08.30 WIB

Pembukaan, Pembacaan Doa

URAI FIRMANTO

MARNAWATI

MEGAWATI

08.30 09.00 WIB

Sambutan

MARNAWATI

MEGAWATI

09.00 - 10.30 WIB

Penyajian Program yang telah dilaksanakan Puskesmas

MARNAWATI

MEGAWATI

10.30 - 12.30 WIB

Tanya Jawab dan menyampaikan kebutuhan dari Kel/Desa

Lurah Sungai Nibung

MARNAWATI

MEGAWATI
MEGAWATI

12.30 - 13.00 WIB

Penyampaian Rencana Tindak Lanjut

Kepala Puskesmas dan

Pemegang Program

MARNAWATI

MEGAWATI

13.00 Selesai

Penutupan

Kepala Puskesmas

MARNAWATI

MEGAWATI

Kepala Puskesmas Kuala

Tungkal II
Pj. Program Esensial : 1.
Safrida, Am. Keb
( Program KIA ) 2.
Roshasmikawati, Am. Keb
(Program Gizi )

KEPALA PUSKESMAS KUALA TUNGKAL II

( dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM )

DAFTAR HADIR PERTEMUAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN

PENYUSUNAN PERENCANAAN PUSKESMAS________________________
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DST

NAM A

J AB ATAN

TANDA TANGAN

DOKUMENTASI KEGIATAN
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

NOTULEN PERTEMUAN
DALAM RANGKA MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
PADA TANGGAL........... Mei 2016

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kurangnya Informasi tentang BPJS kepada masyarakat

Banyaknya Kasus DBD di Kelurahan Tungkal Empat Kota
Kurangnya Kunjungan Posyandu Balita
Penggunaan Obat BPJS yang Kosong
Kurangnya petugas dalam memberikan pelayanan yang ramah terhadap pasien
Kurangnya peralatan medis dalam memberikan pelayanan
Kegiatan Pusling harus tepat waktu

HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

N
O
1

HASIL NOTULEN
PERTEMUAN
Kurangnya
Informasi tentang
BPJS kepada
masyarakat

IDENTIFIKAS
I
KEBUTUHAN
Informasi Ttg
BPJS

Banyak Kasus DBD

di Kelurahan
Tungkal Harapan

Informasi ttg
Penyakit DBD

Kurangnya
Kunjungan ke
Posyandu Balita di
Kelurahan
Sriwijaya
Obat untuk pasien
BPJS Kosong

Pelayanan
kurang

Kurang ramahnya
petugas kesehatan
dalam memberikan
pelayanan di
Puskesmas
Kurang
memadainya waktu
pelayanan Pusling di
masyarakat

Pelayanan
Kurang

Informasi
tentang
Penggunaan
Obat BPJS

Pelayanan
kurang

RENCANA
TINDAK
LANJUT
Akan
Merencanaka
n dan
koordinasi ke
BPJS untuk
Sosialisasi
Akan
membahas
pada saat
Miniloka
karya
Akan
membahas
pada saat
Miniloka
karya
Akan
membahas
pada saat
Miniloka
karya
Akan
membahas
pada saat
Miniloka
karya
Akan
membahas
pada saat
Miniloka
karya

TINDAK LANJUT
Dilaksanakan
Sosialisasi BPJS
pada tanggal 8
September 2016
Akan mengajukan
pada RUK
berikutnya
Kader Posyandu
diganti dan
Pemindahan RT
untuk Lokasi
Posyandu
Penyuluhan
tentang
Penggunaan Obat
untuk Pasien BPJS
Akan membentuk
Tim Audit Internal
& Manajememn
Mutu
Petugas harus
memberikan
jadwal yang sesuai
dengan
pelaksanaan

KET

DOKUMEN RUK DAN RPK

NOTULEN PENYUSUNAN
PERENCANAAN PUSKESMAS
Dasar Kegiatan
Tujuan Kegiatan

Pelaksanaan
Hari
Tanggal
Jam
Tempat
Peseta
Acara

: Penyusunan Perencanaan Puskesmas Bulan Desember 2015

: Pemaparan hasil kegiatan UKM bulan Januari s.d bulan November
Tahun 2015.

: .....................
: ...... Desember 2015
: 09.00 s.d selesai
: Aula Puskesmas Kuala Tungkal II
: Semua Penanggung Jawab dan Seluruh Staf Puskesmas Kuala Tungkal II
: Penyusunan Perencanaan Puskesmas untuk Tahun 2016

Hasil Kegiatan
1. Pembukaan
2. Sambutan Kepala Puskesmas diwakili oleh dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM
3. Moderator oleh MARNAWATI

Pemaparan hasil kegiatan UKM Puskesmas Kuala Tungkal selama bulan Januari
s.d November Tahun 2015 oleh Pemegang Program, Petugas di masing-masing
Pustu dan Bidan Desa.
Pemaparan hasil analisis selama 1 tahun oleh Penanggung Jawab Kegiatan UKM,
Petugas Pustu dan Bidan Desa
Evaluasi Kegiatan UKM selama 1 Tahun
Perencanaan Kegiatan UKM untuk Tahun 2016 oleh Pemegang Program, Petugas
Pustu dan Bidan Desa.

4. Mengadakan Musrenbang pada Bulan Januari Tahun 2016 dengan pihak-pihak terkait
atau Lintas Sektor dengan Mengundang : Camat Tungkal Ilir, Lurah atau Kepala Desa,
TP-PKK Kecamatan dan Kelurahan, UPTD Dinas Pendidikan serta Kader setiap
Kegiatan.
5. Penutup
Ditutup dengan Doa bersama di Pimpin oleh URAI FIRMANTO
Kesimpulan : Seluruh kegiatan dalam Penyusunan Perencanaan Puskesmas di
Puskesmas Kuala Tungkal II pada bulan Desember Tahun 2015 sudah
terselenggara dengan lancar.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kuala Tungkal II
Kec. Tungkal Ilir

(dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM)

NIP. 19780512 200604 2 004

Moderator

Megawati

Kriteria 1.1.2
Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan
menanggapi respon masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana
prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

Elemen
Penilaian

DOKUMEN

1.1.2.EP.1

Umpan Balik Pelayanan

1.1.2.EP.2

SOP Identifikasi Kebutuhan masyarakat dan tanggap

masyarakat terhadap mutu pelayanan.Hasil identifikasi
dan analisis umpan balik masyarakat.

1.1.2.EP.3

Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

KETERANGAN

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
MASYARAKAT DAN TANGGAPAN
MASYARAKAT SECARA LANGSUNG
TERHADAP MUTU PELAYANAN
No. Dokumen :
SOP

Puskesmas
___________

No. Revisi

Tanggal Terbit :
Halaman

: 1/1

__________________
Nip : ___________________

1. Pengertian

Prosedur yang mengatur cara, media dan metode identifikasi

kebutuhan dan harapan Pelanggan melalui media bantu yang
ada di dalam Puskesmas maupun informasi langsung dari

2. Tujuan

Pelanggan.
Sebagai
acuan

penerapan

langkah-langkah

untuk

melaksanakan pengumpulan informasi harapan Pelanggan

Puskesmas.

3. Kebijakan

Keputusan Kepala Puskesmas No.

Tahun

Tentang Media

Komunikasi untuk menerima Keluhan masyarakat dan sasaran

4. Referensi

Program.
1. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
2. Buku Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas oleh Dirjen

5 . Langkah
langkah
Prosedur

Binkesmas Depkes Tahun 2006.

1. Koordinator,
pelaksana
program

ataupun

karyawan

Puskesmas menerima informasi langsung dari Pelanggan

bicara langsung, telepon maupun SMS,
2.

Informasi dari Pelanggan di rekap kedalam rekapan

harapan pelanggan,

3. Koordinator progran setiap akhir bulan membahas hasil

rekapan

harapan

Pelanggan

dalam

lokakarya

mini

puskesmas,
4. Koordinator program menbuat rencana tindak lanjut hasil
pembahasan harapan pelanggan,
5. Koordinator program melapor kepada Kepala Puskesmas
tentang hasil pembahasan harapan pelanggan,
6. Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan balik atas
6. Unit terkait

laporan koordinator program.

Semua unit yang ada di puskesmas dan Puskesmas pembantu
maupun Poskesdes.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
MASYARAKAT DAN TANGGAPAN
MASYARAKAT DENGAN QUISIONER
TERHADAP MUTU PELAYANAN
No. Dokumen :
SOP

Puskesmas
___________

No. Revisi

Tanggal Terbit :
Halaman

: 1/1

__________________
Nip : ___________________

1. Pengertian

Prosedur yang merupakan metode identifikasi kebutuhan dan

harapan Pelanggan melalui media bantu dengan quisioner
yang ada di dalam Puskesmas maupun informasi langsung
dari Pelanggan Pelayanan.

2/2

2. Tujuan

Sebagai

acuan

penerapan

langkah-langkah

untuk

melaksanakan pengumpulan informasi harapan Pelanggan

3. Kebijakan

Puskesmas.
Keputusan Kepala Puskesmas No.

Tahun

Tentang Media

Komunikasi untuk menerima Keluhan masyarakat dan sasaran

4. Referensi

Program.
1. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
2. Buku Pedoman PTP oleh Dirjen Binkesmas Depkes Tahun

5 . Langkah
langkah
Prosedur

2006
1. Menyiapkan format quisioner yang telah disepakati,
2. Meminta kepada Pelanggan Pelayanan yang datang ke
Puskesmas atau kepada masyarakat atau sasaran program
untuk mengisi format quisioner yang disediakan,
3. Melakukan rekapitulasi kebutuhan Pelanggan Pelayanan,
4. Melakukan analisis kebutuhan Pelanggan,
5. Menindaklanjuti kebutuhan pelanggan dan apabila ada yang

6. Unit terkait

bersifat usulan akan diusulkan saat membuat RUK.

Semua unit yang ada di puskesmas dan Puskesmas pembantu
maupun Poskesdes.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
MASYARAKAT DAN TANGGAPAN
MASYARAKAT TERHADAP MUTU
PELAYANAN MELALUI KOTAK SARAN
No. Dokumen :
SOP

Puskesmas
___________

No. Revisi

Tanggal Terbit :
Halaman

: 1/1

__________________
Nip : ___________________

1. Pengertian

Prosedur yang merupakan metode identifikasi kebutuhan dan

harapan Pelanggan melalui media bantu dengan kotak saran
yang ada di

Puskesmas maupun informasi langsung dari

Pelanggan Pelayanan.

2. Tujuan

Sebagai

acuan

penerapan

langkah-langkah

untuk

melaksanakan pengumpulan informasi harapan Pelanggan

3. Kebijakan

Puskesmas.
Keputusan Kepala Puskesmas No.

Tahun

Tentang Media

Komunikasi untuk menerima Keluhan masyarakat dan sasaran

4. Referensi
5 . Langkah
langkah
Prosedur

Program.
1. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
1. Petugas Membuka dan mengambil surat dalam Kotak Saran
dilakukan setiap hari _______________,
2. Petugas mencatat keluhan atau harapan yang terdapat
pada kotak saran,
3. Petugas Menyampaikan kepada TIM Mutu,
4. Tim Mutu melakukan identifikasi keluhan maupun harapan,
menganalisis dan membuat rencana tindak lanjut dan
menyampaikan kepada koordinator program,
5. Tim Mutu dan koordinator program menyampaikan kepada
kepala

Puskesmas

tentang

hasil

bahasan

harapan

pelanggan,
6. Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan balik atas
6. Unit terkait

laporan Tim Mutu dan koordinator program.

Semua unit pelayanan di Puskesmas.

DOKUMEN BUKTI RESPON TERHADAP UMPAN BALIK MASYARAKAT

N
O

MEDIA

TANGGAL KEBUTUHAN
/
HARAPAN

DITERUSKA
N

TANGGAL PARAF

Kriteria 1.1.3
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Pelayanan diidentifikasi
dan ditanggapi secara inovatif.

Elemen
Penilaian

DOKUMEN

1.1.3.EP.1

Hasil Identifikasi peluang perbaikan dan tindaklanjutnya.

1.1.3.EP.2

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun

pelayanan di Puskesmas.

KETERANGAN

1.1.3.EP.3

Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan atau

penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan.

Kriteria 1.1.4
Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi,misi,tujuan
Puskesmas dan Perencanaan strategis Dinas Kesehatan.

Elemen
Penilaian

DOKUMEN

RUK Puskesmas
1.1.4.EP.1
SPM Kesehatan Kabupaten

KETERANGAN

RPK Puskesmas
1.1.4.EP.2
Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas
1.1.4.EP.3

Notulen rapat Penyusunan Perencanaan Puskesmas;

keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat,serta visi,misi,tupoksi Puskesmas.

1.1.4.EP.4

RUK dan
terintegrasi.

1.1.4.EP.5

RPK

Puskesmas

merupakan

rencana

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana

terintegrasi, dan rencana Lima Tahun pencapaian SPM
Puskesmas.

Kriteria 1.1.5
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan
dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak
lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

Elemen
Penilaian

DOKUMEN

1.1.5.EP.1

SOP Monitoring bukti-bukti pelaksanaan monitoring

oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab
Program.

KETERANGAN

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator

prioritas untuk monitoring dan melalui kinerja.
1.1.5.EP.2
SK Kadis ttg Indikator-indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan di Kabupaten
1.1.5.EP.3

1.1.5.EP.4

SOP monitoring,analisis terhadap hasil monitoring,dan

tindaklanjut monitoring.
Revisi rencana,program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring.