Evaluasi Peran Pihak Terkait

Nomor :
S No.Revisi :
O Tgl.Diberlak
:
u
P Halaman : 1/ 4
H.Baihaki
UPT
Puskesmas Cipeucang Nip.1969052919900310

A.Pengertian Evaluasi pihak terkait merupakan suatu penilaian baik itu penilaian peran,
kinerja ataupun penilaian terhadap hubungan kerjasama
B. Tujuan Untuk mengatur kegiatan evaluasi peran pihak terkait, untuk menentukan
lebih lanjut mengenai kegiatan kerjasama.
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Panimbang, Bab KMP, nomor….
D. Referensi
E Langkah- 1. Kepala puskesmas meminta TU untuk membuat surat undangan rapat
langkah/ pertemuan monev dengan lintas program & lintas sektoral.
2. TU menyampaikan kepada petugas untuk memberikan undangan
Prosedur
kepada pihak terkait.
3. Petugas menyebarkan undangan.
4. Kepala puskesmas bersama-sama dengan petugas lintas program &
lintas sektoral melakukan evaluasi terhadap kinerja kerja pihak-pihak
yang terkait.
F. Bagan alir

Kepala TU undangan Petugas

Kepala Puskesmas Pihak Terkait

Rapat Koordinasi

G. Unit Terkait 1. kepala puskesmas

2. Kepala TU
3. Petugas

1/4
 4. Pihak terkait

H. Rekaman Historis Perubahan:

Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan Tgl.

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
JL. Raya Labuan KM 5 kp Gaja Mada Desa Palanyar Kec.Cipeucang Kode Pos 42272
Email : Puskesmas.cipeucang@gmail.com

2/4
 Evaluasi Peran Pihak Terkait

Kepala TU undangan Petugas

Kepala Puskesmas Pihak Terkait

Rapat Koordinasi

Evaluasi Peran Pihak Terkait

Nomor :
Terbit ke :
Datfar No.Revisi :
Tilik Tgl.Diber :
laku

3/4
 Halaman : 4/ 4

H.Baihaki
UPT
Puskesmas Cipeucang Nip.1969052919900310

DAFTAR TILIK

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO YA TIDAK TB
1. Kepala puskesmas meminta TU untuk membuat surat
undangan rapat pertemuan monev dengan lintas
program & lintas sektoral.
2. TU menyampaikan kepada petugas untuk
memberikan undangan kepada pihak terkait.
3. Petugas menyebarkan undangan.
4. Kepala puskesmas bersama-sama dengan petugas
lintas program & lintas sektoral melakukan evaluasi
terhadap kinerja kerja pihak-pihak yang terkait.

Cipeucang,……………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

4/4