KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI

PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI (KTG)

Data Pasien
Nama Pasien
: No RM
:
Tanggal
: Jam
:
Posisi pasien
: Usia gestasi
:
TD awal
: TD menit ke 15
:
Cara pantau
: Kecepatan kertas : 1 / 2 / 3 cm/menit
Periksa dalam
: tidak dilakukan/dilakukan, dengan hasil .
..
Diagnosis ibu
: .
..
Diagnosis janin
: .
Obat-obatan
:

Denyut Jantung Janin

Frekuensi dasar : dpm, variabilitas : tidak ada / minimal (1-5 dpm) /
moderat (5-25 dpm) / meningkat (>25 dpm), akselerasi : ada / tidak ada,
deselerasi : tidak ada / ada, jenisnya : dini / lambat / variabel / prolonged,
beratnya : ringan / sedang / berat. Pola disfungsi SSP : tidak ada / ada,
yaitu : flat FHR / blunted patterns / unstable baseline / overshoot / sinusoidal
patterns / checkmark patterns
Kontraksi Uterus / His
Tidak ada / ada / ada his ; Frekuensi : / 10 menit ; kekuatan :
..mmHg ; lamanya : menit ; relaksasi : ;
konfigurasi : ; tonus dasar : .mmHg
Gerak Janin : .. kali dalam : . menit
Diagnosis KTG : Katagori

I / II / III +

SARAN : ...
Bidan Jaga

(.)

DPJP

()

CATATAN : Laporan ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai dan disimpan
dalam status pasien. PPDS dan Bidan jaga harus MENANDATANGANI dan mendiskusikan
hasil pemeriksaan KTG tersebut dengan Dokter Penanggungh Jawab Pasien (DPJP).

KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI

PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KTG

1. Nama pasien : berisi nama pasien dan nomor rekam medik (minimal
dua identitas).
2. Nomor RM : nomor rekam medis sesuai dengan institusi pelayanan
kesehatan atau praktik pribadi dimana pemeriksaan KTG tersebut
dilakukan.
3. Tanggal : adalah waktu saat dilakukan pemeriksaan KTG, ditulis
secara berurutan tanggal, bulan, dan tahun.
4. Jam : adalah waktu dimulainya pemeriksaan KTG, ditulis dalam jam
dan menit, misal jam 07.30.
5. Posisi pasien : adalah posisi saat pemeriksaan KTG dilakukan, tidak
boleh dalam posisi terlentang, boleh setengah duduk, duduk, atau
miring ke kiri.
6. Usia gestasi : adalah usia kehamilan berdasarkan CRL. Bila tidak ada
CRL, maka penentuan usia gestasi dapat berdasarkan diameter
interserebellar, DBP atau lingkar kepala.
7. TD awal : adalah tekanan darah awal sebelum pemeriksaan KTG
dimulai.
8. TD menit ke 15 : adalah tekanan darah pada menit ke 15 setelah
pemeriksaan KTG berlangsung.
9. Cara pantau : cara pantau yang umum di lakukan di Indonesia adalah
cara eksternal.
10. Kecepatan kertas : 1/2/3 cm per menit : kecepatan kertas yang dipilih
saat pemeriksaan, di Indonesia memakai standar 1 cm/menit.
11. Periksa dalam : tidak dilakukan/dilakukan, dengan hasil : dilakukan
atas indikasi obstetri dan sebelum pemeriksaan KTG dimulai. Tuliskan
secara lengkap hasil periksa dalam tersebut. Jangan menekan kepala
janin terlalu kuat atau lama karena dapat menimbulkan deselerasi DJJ
akibat kompresi kepala yang berlebihan saat periksa dalam.
12. Diagnosis ibu : ditulis GPAH sesuai dengan riwayat obstetri dan
berapa usia gestasi serta apakah ada penyulit pada ibu. Contoh :
G1P0A0 hamil 34 minggu dengan preeklampsia berat.
13. Diagnosis janin : adalah diagnosis janin berdasarkan jumlah, letak,
presentasi dan penyulit yang ada. Contoh : janin tunggal, hidup,
presentasi bokong dengan pertumbuhan janin terhambat.
14. Obat-obatan : dicatat semua obat-obatan yang dikonsumsi selama
kehamilan ini atau sudah dimulai sejak sebelum kehamilan ini.
Misalnya roboransia atau anti agregasi trombosit.
15. Denyut jantung janin (DJJ) : adalah denyut jantung janin yang dicatat
selama satu menit penuh, nilai normal 110 160 dpm (Freeman dkk,
2012).
16. Frekuensi dasar DJJ : adalah frekuensi dasar DJJ yang dihitung pada
daerah tanpa kontraksi uterus dan tanpa gerak janin, minimal pada
kurun waktu dua menit (lihat buku acuan).
17. Variabilitas DJJ : adalah perubahan DJJ dari frekuensi dasar pada
daerah tanpa kontraksi uterus dan tanpa gerak janin, minimal pada
kurun waktu dua menit (lihat buku acuan).

KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI

PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

18. Akselerasi DJJ : adalah kenaikan DJJ > 15 dpm dari frekuensi dasar
DJJ akibat pengaruh kontraksi uterus atau gerak janin atau rangsang
bel vibroakustik.
19. Deselerasi DJJ : adalah penurunan DJJ > 15 dpm dari frekuensi dasar
DJJ akibat pengaruh kontraksi uterus atau gerak janin atau rangsang
bel vibroakustik.
20. Pola disfungsi susunan saraf pusat (SSP) : adalah kelainan SSP
yang tampak pada pemeriksaan KTG dengan gambaran rekaman KTG
berbentuk flat (tidak ada variabilitas), tumpul, tidak stabil, overshoot,
sinusoidal, dan atau check mark.
21. Kontraksi uterus : adalah kontraksi uterus yang timbul spontan atau
akibat gerak janin atau akibat stimulasi uterotonika atau stimulasi
puting susu, yang dapat timbul hanya sekali atau berulang kali.
Penilaian kontraksi uterus dilakukan setiap 10 menit. Komponen yang
dinilai adalah tonus dasar, amplitudo (kekuatan), bentuk (konfigurasi),
lama, jumlah/10 menit (frekuensi), dan relaksasi.
22. His : adalah kontraksi uterus berulang dan teratur yang terjadi pada
pasien inpartu.
23. Frekuensi : adalah jumlah kontraksi uterus atau his dalam waktu
setiap 10 menit pemeriksaan.
24. Kekuatan : adalah kekuatan kontraksi uterus/his dalam mmHg
25. Lamanya : adalah lama berlangsungnya kontraksi uterus/his dalam
satuan waktu menit.
26. Relaksasi : adalah bentuk hilangnya kontraksi uterus secara
berangsur-angsur (normal) atau patologi (lihat buku acuan).
27. Konfigurasi : adalah bentuk atau konfigurasi kontraksi uterus/his,
normalnya berbentuk seperti bel yang simetris (bell shaped).
28. Tonus dasar : adalah tekanan intra uterin pada saat tidak ada
kontraksi uterus (normalnya 10 2 mmHg) atau saat tidak ada his.
29. Gerak janin : adalah jumlah gerak janin yang dihitung selama
pemeriksaan KTG, baik secara elektronik oleh mesin KTG atau secara
manual oleh pasien dengan cara menekan bel bila terasa gerakan
janin.
30. Diagnosis KTG : adalah diagnosis berdasarkan kriteria KTG (Katagori
1, 2, atau 3 : lihat pada tulisan berikut di bawah ini atau buku acuan)
beserta patologi yang menyertainya. Misal : Katagori 3 dengan
prolonged decelerations berulang suspek ec insufisiensi uteroplasenta.
31. Saran : saran yang diberikan berdasarkan diagnosis KTG.

KATAGORI I : Pola DJJ Normal

1.
2.
3.
4.
5.

Frekuensi dasar normal : 110 160 dpm

Variabilitas DJJ normal : moderat (5 25 dpm)
Tidak ada deselerasi lambat dan variabel
Tidak ada atau ada deselerasi dini
Ada atau tidak ada akselerasi

KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI

PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

KATAGORI II : Pola DJJ Ekuivokal

Frekuensi Dasar dan Variabilitas
1. Frekuensi dasar : Bradikardia (<110 dpm) yang tidak disertai hilangnya
variabilitas (absent variability)
2. Takhikardia (>160 dpm)
3. Variabilitas minimal (1 - 5 dpm)
4. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang
5. Variabilitas > 25 dpm (marked variability)

Perubahan Periodik
1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi
2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau
moderat
3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit
4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate
baseline variability)
5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ ke
frekuensi dasar lambat atau overshoot

KATAGORI III : Pola DJJ abnormal

Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh :
1. Deselerasi lambat berulang
2. Deselerasi variabel berulang
3. Bradikardia
4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern)

PENUNTUN BELAJAR FORMULIR PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI

NO
A
1
2
B
3
4

5
C
6
D

PROSEDUR / LANGKAH KLINIK

PARAF
BIDAN/ DPJP

PERSETUJUAN TINDAK MEDIK (Konseling Pra Tindakan)

Sambut dan sapa klien (ucapkan salam), serta perkenalkan diri Anda.
Jelaskan apa yang akan dilakukan, apa yang akan dirasakan oleh klien, dan
kemungkinan hasil yang akan diperoleh, berkaitan dengan keadaan ibu dan janin.
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
Persiapan alat dan Bahan : stetoskop Laennec / Doppler, peralatan KTG, kertas
KTG, jeli, tissue / kain lap, formulir jawaban dan penuntun pengisian KTG
Persiapan Pasien : berkemih, tidur setengah duduk/duduk/tidur miring ke kiri,
perhatikan keamanan dan kenyamanan klien, bila haus atau lapar harus minum
atau makan terlebih dahulu; dan bila masih kecapaian, istirahat beberapa waktu
(sekitar 10 menit tirah baring).
Persiapan Petugas : mengetahui tatacara penyimpanan dan pemasangan
peralatan KTG, mampu melakukan interpretasi KTG serta kemungkinan penyulit
yang dapat terjadi dan kompeten berkomunikasi dalam bidang KTG
PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN
Prosedur pencegahan infeksi universal : cuci tangan sebelum dan setelah
memeriksa pasien, lakukan pengelolaan limbah medis dengan benar
PEMERIKSAAN PASIEN

KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI

PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA
7
8
9
10
11
12
13
14

E
15

Anamnesis : riwayat penyakit dan kehamilan yang lalu (bila ada), usia gestasi,
keadaan kehamilan saat ini, dan faktor risiko, terutama risiko hipoksia, kompresi
tali pusat, insufisiensi uteroplasenter dan anomalI kongenital (lihat USG klien)
Pemeriksaan Fisik : status generalis dan Obstetri. tentukan punktum maksimum
DJJ dan tinggi fundus uteri. Deteksi kecurigaan PJT atau makrosomia.
Pasien tidur dengan posisi setengah duduk, atau miring ke kiri, atau duduk.
Pemasangan peralatan Kardiotokografi : tokometer di pasang di fundus (TIDAK
BOLEH DIBERI JELI) dan kardiometer (harus diberi jeli) dipasang di tempat
punktum maksimum jantung janin.
Ukur tekanan darah pada awal pemeriksaan dan 15 menit kemudian
Perekaman KTG dimulai, petugas harus meyakini bahwa rekaman berjalan baik.
Pengawasan berkala kondisi ibu dan janin oleh petugas kesehatan, temani pasien
selama pemeriksaan KTG
Lama perekaman MINIMAL 20 MENIT. Bila variabilitas minimal (1-5 DPM) atau
tidak ada (absent), lakukan perangsangan bayi dengan bel VIBROAKUSTIK (beri
tahu ibu sebelum tindakan tersebut dilakukan). Bila tidak memiliki bel vibroakustik,
lakukan perangsangan dengan cara menggerakkan tubuh atau kepala janin.
MELAKUKAN INTERPRETASI HASIL

Kategori I : Pola DJJ Normal

1.
2.
3.
4.
5.

16

Frekuensi dasar normal : 110 160 dpm

Variabilitas DJJ normal : moderat (5 25 dpm)
Tidak ada deselerasi lambat dan variabel
Tidak ada atau ada deselerasi dini
Ada atau tidak ada akselerasi

Kategori II : Pola DJJ Ekuivokal

Frekuensi Dasar dan Variabilitas
1. Frekuensi dasar : Bradikardia (<110 dpm) yang tidak disertai hilangnya
variabilitas (absent variability)
2. Takhikardia (>160 dpm)
3. Variabilitas minimal (1 - 5 dpm)
4. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang
5. Variabilitas > 25 DPM (marked variability)
Perubahan Periodik
1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi
2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau
moderat
3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit
4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate
baseline variability)
5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ ke
frekuensi dasar lambat atau overshoot

17

Kategori III : Pola DJJ Abnormal

Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh :
1. Deselerasi lambat berulang
2. Deselerasi variabel berulang
3. Bradikardia
4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern)

18
19
20
F
21
22
G

Data pasien dan hasil KTG diisikan pada formulir laporan KTG (pelajari panduan
pengisian formulir KTG, Departemen OBGIN RSPAD)
Bidan melaporkan hasil pemeriksaan KTG kepada DPJP.
Lembar laporan KTG dimasukkan kedalam rekam medik pasien dengan rapi.
Pengarsipan dilakukan selama 5 tahun (sebaiknya hasil KTG di fotokopi atau
skanning)
PEMANTAUAN PASCA TINDAKAN
Tanyakan apakah ada keluhan pada ibu (terutama yang berkaitan dengan gerak
janin dan kontraksi rahim), bila tidak ada keluhan, pemeriksaan sudah selesai.
Bila ada keluhan pada ibu, lapor pada DPJP dan lakukan penanganan yang
sesuai dengan etiologi (misalnya resusitasi intra uterin, periksa USG, dll).
PERAWATAN ALAT PASCA TINDAKAN

KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI

PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA
23
24
H
25
26
I

Bersihkan semua peralatan dengan seksama. Lakukan dekontaminasi, terutama

limbah infeksious. Kabel-kabel pada peralatan KTG jangan dilepas.
Simpan kembali semua peralatan pada tempatnya dengan rapih.
KONSELING / NASEHAT PASCA TINDAKAN
Penjelasan oleh Bidan dan atau DPJP kepada Klien dan Keluarganya tentang
hasil KTG tersebut.
Penanganan klien selanjutnya dikembalikan kepada DPJP.
SELESAI