Patologi evidence-based: gulungan tali pusat

Rangkuman Pembuatan hasil uji patologi harus memenuhi kriteria yang dipastikan dapat diproduksi kembali dan relevan secara klinis untuk menjadi sebuah evidence-based. Tinjauan ini mengulas tentang indeks gulungan tali pusat untuk menggambarkan bagaimana tinjauan ini dapat menyimpang dari menjadi evidence-based. Publikasi terkait gulungan tali pusat diambil dan dianalisis dengan memperhatikan bagaimana indeks tali pusat dihitung, gulungan abnormal ditentukan dan rentang referensi dibentuk. Kesalahan dan pengaruh lain yang bisa terjadi dalam pengukuran panjang tali pusat atau jumlah gulungan dapat membahayakan pembuatan indeks gulungan. Definisi gulungan abnormal tidak konsisten di literature-literatur. Rentang referensi mengartikan hypocoiling atau hypercoiling tidak memiliki potensi kesalahan tersebut atau kemungkinan efek dari usia kehamilan. Meski uji numeric yang memiliki hasil pada patologi anatomi dibuat, seperti diilustrasikan oleh indeks tali pusat, membutuhkan analisis kritis terhadap evidence-basednya untuk memastikan bahwa mereka dapat diproduksi kembali atau bebas dari kesalahan.

Pendahuluan Sebuah langkah penting dalam menyediakan sebuah evidence base ke keterkaitan antara diagnosis patologi dan hasil klinis pasien adalah memastikan bahwa diagnosis patologi tersebut dapat dipercaya. Kebalikan dengan disiplin patologi lain dimana hasil uji berbentuk numeric, seluler atau patologi anatomic kompleks dan penilaian morfologi sangat bergantung pada skill visual. Kuantitasi hasil, bagaimanapun, tidak terlalu perlu berarti bahwa rantai diagnosisnya teratur. Sebuah contohnya adalah pengukuran derajat gulungan tali pusat. Perhatian baru terhadap hal tersebut telah menunjukkan hubungan antara hypocoiling dan kematian

intrauterine, skor Apgar rendah, dan anomaly congenital janin, termasuk trisomi, pada satu tangan, dan antara hypercoiling dengan IUGR dan asidoisis janin dan asfiksia, dan lain-lain. Sejak derajat gulungan, atau indeks gulungan tali pusat, dikalkulasi dengan menghitung jumlah pembuluh darah pusat yang berputar sempurna (360o) dibagi dengan panjang tali pusat cm, skor numerik dapat diperoleh dengan mudah. Terdapat beberapa sumber kesalahan

potensial dalam menurunkan indeks tersebut dan pemeriksaan ulang hubungan antara diagnosis dan hasil klinik dibutuhkan.

Panjang Kesalahan dalam mengukur panjang tali pusat akan mempengaruhi secara langsung pada indeks gulungan. Terpisah dari tali pusat yang dieksisi untuk dilakukan pengukuran gas darah tali pusat, sisa ujungnya pada bayi dapat bervariasi. Edmonds menyebutkan bahwa hal tersebut standard dan mungkin diabaikan karena hal tersebut konstan. Penulis telah menggambarkan panjang 2 cm, 3 cm, 5 cm, dan 10 cm sebagai panjang tali pusat yang biasanya dipotong dari abdomen janin. Jumlah tali pusat yang disingkirkan dari penghitungan indeks gulungan tali pusat mungkin tidak berarti, teteapi faktanya gulungan lebih banyak terdapat pada ujung janin daripada di bagian tengah atau ujung plasenta dari tali pusat. Dilaporkan tali pusat menciut sebanyak 7 cm dalam beberapa jam pertama setelah kelahiran dan interval waktu antara kelahiran dan pengukuran sering disebut sebut dalam penelitian. Penulis menggambarkan pengukuran sebagai segera setelah kelahiran, setelah kelahiran, dan dalam 1 jam setelah kelahiran. Satu kelompok investigator menggambarkan pemeriksaan tali pusat oleh dokter residen atau perawat yang mengikuti kelahiran dalam 2 jam postpartum, dan lagi-lagi oleh penulis dalam 24 jam setelah penyimpanan pada suhu 5oC, tetapi tidak jelas apakah satu atau dua pengukuran yang dilakukan, dan apakah dilakukan pembadingan setelah pengukuran tersebut dilakukan. Kelompok lain dengan pengukuran campuran yang dilakukan setelah kelahiran dan keesokan paginya un kelahiran yang tuk terjadi di malam hari. Untuk menunjukkan kejanggalan dimana beberapa investigator mencoba mendapatkan di sekitar potensi kesalahan dari tali pusat residual yang menempel pada janin dan waktu kelahiran: segera setelah kelahiran, tali pusat diperiksa kesempurnaan gulungan vaskuler, dan panjang tali pusat diukur menggunakan pita, mulai dari insersinya pada plasenta hingga ujung pusat janin. Gulungan vaskuler yang sempurna yaitu yang mengelilingi 360 o dari vaskuler, jumlah dari gulungan vaskuler tersebut ditentukan. Kemudian, pada penelitian ini, gulungan dihitung ketika tali pusat masih menempel pada bayi dan plasenta dimana, salah seorang mungkin menentang, bahwa hal tersebut tidak dipraktikan dan sulit di dalam ruang melahirkan mendapatkan waktu untuk menentukan jumlah gulungan secara akurat. Dianjurkan bahwa akurasi dari pengukuran panjang tali pusat adalah 1 cm. meskipun jumlah tali pusat yang menempel pada janin yang tidak dihitung, efek inakurasi dari 1 cm, baik dikarenakan kecenderungan untuk melingkar atau lainnya, masih cukup penting. Pada

table 1, sebagai contoh, apakah sebuah tali pusat dengan empat gulungan diukur 57 cm atau 1 cm lebih panjang atau lebih pendek memisahkan tali pusat dari menjadi normal atau hypocoil menggunakan indeks yang diturunkan oleh kelompok Utrecht. Hal yang sama, sebuah tali pusat dengan 17 gulungan dapat menjadi hypercoil jika diukur 56 cm tetapi dikategorikan normal jika diukur 57 cm. Hal yang mungkin bahwa manipulasi pada tali pusat dapat mempengaruhi panjangnya setelah kelahiran tetapi belum ada penelitian yang meneliti hal ini secara formal. Turgor darah di dalam pembuluh darah tali pusat dianggap mempertahankan gulungan dari tali pusat secara in utero. Satu kelompok investigator mencegah masalah turgor dengan mengklem ujung pada janin dan ujung potongan tali pusat lalu dijahit kedua ujung tersebut untuk mencegah perubahan pada gulungan. Pada satu penelitian, 15 mL darah diambil dari arteti umbilicus sebelum tali pusat diklem pada ujung janin. Pada penelitian lainnya, segmen tali pusat dijaga dalam saline hingga dianggap nyaman untuk dilakukan pencatatan indeks gulungan. Dianggap bahwa panjang tali pusat yang diukur adalah panjang tali pusat yang diregangkan, tetapi tidak dapat dijelaskan, meski adanya elastisitas pada tali pusat, hanya beberapa penelitian yang menggambarkan pengukuran tali pusat tanpa diregangkan, bagaimana peregangan tersebut dilakukan tidak dijelaskan. Fiksasi dalam formalin menyebabkan penciutan dan bagaimana durasi waktu mempengaruhi panjang tidak diteliti, tetapi beberapa penelitian menggabungkan pengukuran tali pusat yang difiksasi dan tidak difiksasi.

Gulungan (Coils) Edmonds menyadari bahwa putaran fraksional terjadi dan dipertimbangkan bahwa puntiran tidak begitu perlu dicatat dengan akurasi yang lebih besar daripada ke separuh putaran terdekat. Indeks puntiran Edmonds sesuai sebuah nilai positif ke puntiran dalam satu arah dan nilai negative ke puntiran dalam arah berlawanan. Indeks gulungan yang digunakan sekarang berusaha menyederhanakan hal tersebut dengan memperhatikan arah dari puntiran tetapi hanya menghitung puntiran yang sempurna. Kemampuan diproduksi kembali dari penegasan sebuah pembuluh darah yang terpuntir 360o penuh dan tidak satu fraksi kurang dapat dipertanyakan. Oleh karena kecenderungan berputar, putaran fraksional, menjadi pembilang dalam persamaan, dapat mempengaruhi indeks gulungan. Sebagai contoh, sebuah tali pusat dengan 15.9 gulungan dapat dianggap memiliki 15 gulungan sempurna tetapi, jika tali pusat tersebut diputar hingga 16, indeks gulungannya akan berbeda. Ketentuan dari

menggambarkan gulungan tali pusat menjadi dua decimal menambah ketidakcocokkan tersebut. Masalah putaran fraksional juga dirumitkan oleh beberapa investigator yang memasukkannya ke dalam perhitungan hanya jika mereka berubah arah:kadang putaran separuh diabaikan tetapi pengganti putaran separuh tipe kanan dan kiri terjadi, mereka dicatat.

Usia Kehamilan Berdasarkan pengamatan pada 6 embrio antara 8 dan 14 minggu, dikira bahwa deposisi helical dan jumlah putaran terbentuk pada awal-awal kehamilan. Hal ini didukung oleh penelitian lain tentang 18 tali pusat dari janin antara 6 dan 18 minggu dimana jumlah putaran terbentuk pada minggu 9 kehamilan. Kemudian, dipercaya bahwa tali pusat tidak bertambah panjang dikarenakan banyaknya putaran tetapi oleh karena penambaha progresif n panjang dari ujung helix primer. Implikasi dari dua penelitian tersebut yang sudah sering dikutip oleh penelitian terbaru mengenai gulungan, adalah bahwa indeks gulungan tali pusat dapat menurun dengan usia kehamilan sesuai dengan jumlah putaran yang tetap dan penambahan panjang tali pusat (Tabel 3). Namun, penelitian yang telah memeriksa hubungan antara usia kehamilan dan indeks tali pusat belum banyak ditemukan saat ini. Janin dengan tali usat undercoiling lebih muda dibanding dengan janin yang overcoil, tetapi semua usia kehamilan diwakili dalam tali pusat undercoil dan overcoil. Rata-rata usia kehamilan untuk normocoil, hypocoil, hypercoil, dan kelompok non-coil tidak berbeda secara signifikan di penelitian lainnya. Sementara itu, penemuan yang sebaliknya menemukan adanya usia kehamilan yang lebih muda di antara hypercoil dibandingkan dengan normocoil pernah dilaporkan. Pernah ada kesalahan mengutip tentang 30% tali pusat non-coil menjadi coil setelah usia kehamilan 20 minggu. Pembacaan dengan hati-hati dari literature asli mengatakan bahwa jumlahnya lebih sedikit dari itu. Sejumlah kasus dari kelompok 25 tali pusat non-coil melalui seluruh panjangnya yang terdeteksi oleh ultrasound dengan rata-rata usia kehamilan 20 minggu mengikuti follow up penilaian ultrasound dan 30% dari itu menjadi coil secara normal. Jumlah yang difollow up dan jumlah yang menjadi coil tidak disebutkan tetapi yang pasti kurang dari 30%. Angka visibilitas ultrasound adekuat dari janin, region tengah dan plasenta hanya dapat divisualisasi pada 10% kasus. Sehingga, kebenaran dari deteksi no coil dari keseluruhan tali pusat pada antenatal harus dipertanyakan; namun, penelitian itu telah mengemukakan kemungkinan terbentuknya gulungan tali pusat setelah usia kehamilan 20

minggu dan juga dipertanyakan apakah jumlah gulungannya tetap hingga akhir trimester pertama, seperti yang saya yakini. Penelitian mengenai indeks gulungan tali pusat yang dinilai melalui ultrasound antenatal sulit untuk diinterpretasikan: gulungan tidak seragam di seluruh tali pusat. Indeks yang diukur tergantung pada segmen tali pusat yang divisualisasi; visualisasi pada tiap segmen berbeda, dan visualisasi dari tali pusat tergantung dengan usia kehamilan. Belum ada laporan penelitian serial longitudinal antenatal dari indeks gulungan, dengan protes yang telah disebutkan tadi. Di antara 112 janin usia kehamilan antara 10 dan 15 minggu, terdapat hubungan negative antara indeks gulungan tali pusat antenatal dan usia kehamilan. Indeks gulungan tali pusat secara signifikan lebih sedikit pada 84 kehamiltan trimester ketiga dibandingkan 56 kehamilan trimester kedua. Detailnya masih belum sempurna tetapi dari abstrak menyimpulkan bahwa indeks gulungan tali pusat menurun secara signifikan seiring kehamilan, lebih terbukti pada trimester pertama dimana panjang tali pusat meningkat cepat dan kemudian, saat pertumbuhan tali pusat melambat, sedikit dipengaruhi oleh perpanjangan tali pusat.

Definisi dan Rentang Referensi Kebanyakan penulis menganggap tali pusat abnormal adalah yang undercoiling (hypocoiling, hypohelical), biasanya diartikan sebagai tali pusat dengan indeks persentil 90th, dan sebagian menurunkan nilai abnormal untuk tali pusat tersebut sebagai undercoil atau overcoil. Penulis lain telah menghitung rata-rata indeks untuk pasiennya tetapi menggunakan nilai undercoil dan overcoil dari investigator lain. Pada satu penelitian yang mempelajari indeks gulungan tali pusat yang diperiksa antenatal menggunakan ultrasound, hypocoiling dianggap sebagai persentil 5th. Hanya pada satu penelitian dimana semua kehamilan normal. Pada penelitian yang lain, kehamilan berkomplikasi juga diikutkan dan banyak yang mengikutkan kehamilan preterm dan aterm. Satu kelompok menganalisis tali pusat non-coiled (atau lurus) secara terpisah dari tali pusat hypocoil. Sebenarnya, beberapa penulis mengatakan bahwa gulungan tersebut jarang seragam dalam arah atau densitas pada keseluruhan panjang tali pusat. Hal ini mengarah ke istilah lain untuk menggambarkan gulungan tali pusat abnormal. Gulungan tali pusat abnormal parsial diartikan menggunakan kombinasi penilaian anatomi makro dan histologist dimana >50% specimen adalah gulungan abnormal, sisanya adalah gulungan normal, dan terdapat bukti lain mengenai gulungan abnormal, missal stenosis atau thrombosis. Pola campuran, dimana

terdapat campuran putaran ke kiri (sinistral) dan ke kanan (dextral), terjadi pada 25% tali pusat dan hamper semua penulis tidak membahas bagaiman cara penghitungan gulungan tersebut. Tali pusat dengan putaran yang tidak ditentukan atau inkomplit, meskipun dianggap sebagai tali pusat non-coil, dieksklusi dari penelitian ini. Penciteraan antenatal dari gulungan tali pusat menawarkan definisi yang lebih jauh mengenai gulungan abnormal. Tali pusat yang tidak memiliki gulungan dengan pola berulang yang memperbolehkan pengukuran indeks gulungan diklasifikasi sebagai gulungan atipikal, yaitu gulungan tak terkoordinasi (bizarre atau pola gulungan aperiodik) dan supercoiling (dimana terdapat pola spring-like dari tali pusat). Selain itu juga terdapat pengertian supercoiling sebagai gulungan yang terdiri dari gulungan lain.

Kesimpulan Satu dari stadium patologi evidence-base adalah membangun dasar biologis dari suatu tes, dimana pada kasus ini adalah indeks gulungan tali pusat. Model komputasi tiga dimensi untuk aliran darah di arteri umbilicus menunjukkan bahwa peningkatan gulungan berakibat pada kebutuhan untuk peningkatan tekanan gradient yang signifikan dalam mempertahankan aliran darah yang didapat karena efek gulungan pada aliran dan tekanan gesekan dinding. Pemahaman kita tentang signifikansi klinis hypocoil dan hypercoil dari tali pusat masih kurang tidak hanya dikarenakan kesulitan dalam penentuan indeks gulungan tali pusat. Gulungan terkadang tidak tersebar merata di sepanjang tali pusat dan tidak jelas area yang dihitung indeks gulungannya adalah area dengan gulungan terbanyak yang akan tampak seperti leher botol dari aliran darah. Jika gulungan mempengaruhi tekanan gesekan dinding dan aliran darah, apakah false knot yang mewakili peningkatan putaran dari pembuluh

darah umbilicus menghadirkan risiko yang sama? Penelitian pada indeks gulungan tali pusat mengabaikan masalah penghitungan gulungan ketika terdapat false knot. Hubungan antara hypocoiling dan hypercoiling dengan berbagai hasil kehamilan yang tidak diinginkan tampak konsisten meskipun, pada penelitian baru-baru ini, belum ada analisis kritis terhadap akurasi dari penentuan indeks gulungan tali pusat atau mengenai batas nilai untuk undercoil atau overcoil. Masih mungkin tidak terdapat bias sistematik pada miskalkulasi terhadap hasil kasus gulungan abnormal dipisahkan menjadi hasil klinis normal dan bahwa kritikan mengenai inakurasi tersebut tidak diperlukan. Juga berguna untuk mengetahui derajat akurasi yang dibutuhkan untuk relevansi klinis karena hal tersebut akan menyingkirkan kesulitan terkait dalam penurunan indeks gulungan.

Mayoritas kehamilan dengan tali pusat overcoil atau undercoil, setelah dinilai menggunakan indeks gulungan, memiliki hasil kehamilan yang normal membuat kita mengevaluasi bukti kita dalam hubungan antara gulungan abnormal dan hasil kehamilan yang tidak diinginkan. Ambil sebagai contoh, penyebab kelahiran mati dimana terdapat berbagai cara dan protocol untuk mengurangi proporsi kelahiran mati yang tidak dapat dijelaskan penyebabya. Sangat menggoda dalam kasus kematian janin, dimana undercoil atau overcoil merupakan satu-satunya abnormalitas yang ditemukan setelah autopsy penuh dan pemeriksaan plasenta, untuk menyimpulkan bahwa abnormalitas tali pusat mungkin memainkan peran pada kejadian kematian janin. Peneliti lain telah lebih jauh meneliti dan mengklaim bahwa kebanyakan kelahiran mati terjadi tanpa penyebab yang jelas sebenarnya disebabkan oleh abnormalitas gulungan tali pusat. Modalitas tambahan seperti mikroskop electron, immunohistochemistry dan teknik molekuler, dapat meningkakan visualisasi sederhana bahwa patologi anatomi digunakan untuk membuat diagnosis evidence-base. Metode matematik canggih dapat digunakan dalam pendekatan masalah kemampuan produksi kembali dalam patologi anatomi. Sepanjang gulungan tali pusat menjadi perhatian, bukti yang memperhatikan relevansi klinis masih sederhana dan kembali ke dasar tetapi pengukuran kritis tetap diperlukan.