BIOMETRI JANIN dr.Efendi Lukas, Sp.OG Bagian / UP Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS / RS.Dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar

Sebelum ultrasonografi dipakai secara luas, pengukuran dimensi janin dilakukan dengan memakai teknik radiologi. Dengan ultrasonografi memungkinkan untuk melakukan pengukuran terhadap tulang dan struktur jaringan lunak janin secara cepat dan akurat dibandingkan dengan pemeriksaan rontgen. Perkembangan janin terjadi dengan cepat sehingga parameter diameter biparietal (BPD) dan panjang femur (FL) berubah secara bermakna dalam kurun waktu 1-2 minggu. Pengukuran biometri janin dapat dipakai untuk menjawab pertanyaan berikut : 1. Berapa umur janin ? 2. Apakah ukuran janin ini sesuai dengan umur kehamilannya ? 3. Apakah ada malformasi pada janin ? Pertanyaan yang pertama penting dalam praktek obstetri modern dan merupakan satu pertanyaan yang paling sering dalam pelayanan rujukan di negara-negara dimana pemeriksaan ultrasonografi secara rutin pada kehamilan tidak dilakukan. Evaluasi pertumbuhan janin dan deteksi pertumbuhan janin yang terhambat juga merupakan perhatian utama karena janin yang mengalami hambatan pertumbuhan mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Bila penyebab kematian perinatal oleh karena prematuritas dan infeksi dapat dikendalikan maka deteksi malformasi akan menjadi satu hal yang penting. TAKSIRAN UMUR KEHAMILAN Ada berbagai cara yang dapat dipakai untuk menentukan umur kehamilan. Umur kehamilan ovulasi (konsepsi) ditentukan dari saat ovulasi, sedang umur kehamilan menstruasi ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir. Umur kehamilan ovulasi lebih akurat dibandingkan umur kehamilan menstruasi pada keadaan dengan riwayat oligomenorrhea dan ovulasi yang terlambat. Hari pertama haid terakhir tidak dapat dipercaya pada keadaan seperti : Hari pertama haid terakhir tidak diketahui dengan tepat Bila siklus haid bukan 28 hari

Dibawakan pada Simposium USG untuk Residen Obgin FK. UNHAS

Bila siklus haid tidak teratur Bila ibu hamil tersebut baru mengkonsumsi pil kontrapsepsi kombinasi dalam tiga bulan terakhir Bila terjadi perdarahan pada awal kehamilan Umur kehamilan dihitung dalam minggu penuh. Dalam tabel penentuan umur kehamilan berdasarkan biometri umur kehamilan dinyatakan dalam minggu dan hari dan tidak dinyatakan dalam bentuk desimal dari minggu, hal ini untuk menghindari kesulitan konversi ke hari. Perhitungan dinyatakan dalam millimeter. Ada banyak parameter ultrasonografi yang dapat dipakai untuk menentukan umur kehamilan, namun yang paling sering digunakan adalah : Volume kantong gestasi Crown-rump length (CRL) Biparietal diameter (BPD) Femur length (FL) Head circumference (HC) Abdominal circumference (AC) Beberapa hal yang direkomendasikan untuk dinilai pada pemeriksaan USG adalah : Penentuan jumlah janin Penentuan posisi sumbu panjang janin Memeriksa denyut jantung janin Memeperlihatkan gambaran janin pada monitor USG kepada ibunya Mengukur kepala, perut dan femur Menentukan lokasi plasenta (trimester tiga) Menentukan umur kehamilan Mendiskusikan hasil pemeriksaan dengan pasien KANTONG KEHAMILAN Kantong gestasi (kehamilan) adalah rongga korion dari kehamilan yang sedang berkembang dan nampak sebagai daerah sirkuler yang dikelilingi oleh cincin yang tebal. Kantong ini sering ditemukan pada daerah fundus. Penentuan letak kantong gestasi diperlukan untuk memastikan suatu kehamilan intrauteri. Volume kantong gestasi diukur dengan menggunakan rumus : d 1 (cm) x d 2 (cm) x d 3(cm) x 0,5233 d 1 d1 d 2 d3 Pengukuran kantong gestasi dilakukan untuk : - Konfirmasi kehamilan intrauteri
Dibawakan pada Simposium USG untuk Residen Obgin FK. UNHAS

- Menghitung umur kehamilan sebelum tampak janin - Diagnosis kehamilan nir mudigah (bilighted ovum) Bila volume jantong gestasi lebih dari 3 ml (cm3) namun belum tampak janin maka diagnosis kehamilan nir mudigah dapat ditegakkan, baik dengan USG transabdominal maupun transvaginal. Sedang bila volume kantong gestasi kurang dari 3 ml dan belum tampak janin maka dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ulang 1-2 minggu kemudian. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists menetapkan bahwa bil diameter rata-rata gestasi (mean sac diameter) > 20 mm namun tidak tampak adanya janin maka diagnosis fetal demise dapat ditegakkan. CROWN-RUMP LENGTH (CRL) Crown rump length adalah pengukuran biometri dari bagian kepala sampai bokong janin tanpa menyertakan anggota gerak dan yolk sac. Pengukuran CRL merupakan cara yang paling akurat untuk menentukan umur kehamilan, karena pada masa ini janin bertumbuh dengan sangat cepat. Pengukuran ini sebaiknya dilakukan pada posisi longitudinal, kaliper ditempatkan pada tepi luar kepala dan bokong janin (kaki dan yolk sac tidak turut diukur) dan dilakukan 3 kali pengukuran kemudian diambil rata- ratanya. Bila janin dalam posisi fleksi maka dapat menghasilkan kesalahan pengukuran sehingga dianjurkan untuk : Menunggu sampai janin bergerak dan dalam posisi lurus Menggunakan pengukuran panjang yang dapat di trace bukan pengukuran secara linear Melakukan dua kali pengukuran pada bagian tubuh janin kemudian hasilnya dijumlahkan Gambar 1. pengukuran crown-rump length Pengukuran pada umur kehamilan 7 10 minggu mempunyai kemungkinan kesalahan 3 hari sedang pada umur kehamilan 10-14 minggu kemungkinan salahnya meningkat menjadi 5 hari. Sesudah kehamilan 12 minggu ketepatan CRL berkurang karena tubuh janin sudah menekuk (fleksi) sehingga jarak kepala-bokong tidak merupakan garis lurus lagi. Pada saat tersebut tidak dianjurkan mengukur CRL. DIAMETER BIPARIETAL (DPB=BPD) Biparietal diameter merupakan parameter pertama yang dipakai untuk menaksir umur kehamilan dalam pemeriksaan ultrasonografi. Pengukuran ini paling mudah dilakukan dan paling akurat pada kehamilan 15-28 minggu. Ketepatan taksiran umur kehamilan dengan pengukuran ini + 5 hari. Cara pengukuran BPD adalah sebagai berikut : Cari potongan kepala sampai mendapatkan bentuk paling simetris dan oval
Dibawakan pada Simposium USG untuk Residen Obgin FK. UNHAS

Potongan kepala yang didapat harus meliputi : garis tengah (mid line) yang merupakan sebagian dari falx cerebri, thalamus, kavum septum pellucidum Pengukuran BPD dilakukan dalam posisi occcipito transversal Tempatkan kaliper pada bagian luar tulang parietal depan ( yang dekat dengan transduser ) ke bagian dalam tulang parietal belakang (outer to inner ) Pada waktu mencari BPD kita akan melihat thalamus sebagai suatu struktur berbentuk hati atau anak panah . Ujung dari bentuk anak panah tersebut adalah arah daerah tulang belakang janin, sehingga dengan memeriksa BPD kita dapat pula sekaligus mengetahui presentasi dan posisi janin. Bila kepala dalam posisi occipitoanterior (OA) atau occipitoposterior (OP) atau bila kepala sudah masuk dalam rongga panggul maka BPD tidak dapat diukur. Pada keadaan ini dianjurkan untuk merendahkan posisi kepala ibu 45dan atau mengisi kandung kemih sehingga kepala janin dapat bergeser atau mengalami rotasi yang memungkinkan untuk melakukan pengukuran BPD. Gambar 2. Pengukuran biparietal diameter (BPD) Pada presentasi bokong atau lintang sering ditemukan bentuk kepala yang lebih lonjong (dolichocephaly) sehingga ukuran BPD jadi lebih pendek. Pada keadaan ini harus dilakukan pengukuran cephalic index (CI) yaitu rasio BPD dibagi OFD (occipitofrontal diameter), normalnya berkisar 0,75 0,85, bila kurang dari 0,75 berarti kepala berbentuk dolicocephal dan bila > 0,85 berarti kepala berbentuk brachicephal. Pada kedua keadaan ini BPD tidak dapat dipakai sebagai parameter untuk menentukan umur kehamilan. Beberapa keadaan yang sering menyebabkan kesalahan dalam pengukuran BPD adalah : 1. Potongan kepala tidak simetris 2. Bidang potongan tidak tepat, terlalu tinggi sehingga tampak ventrikel lateralis atau terlalu rendah sehingga tampak cerebellum 3. Penempatan kaliper tidak tegak lurus pada garis tengah 4. Terlalu menekan transduser ke perut ibu dapat merubah bentuk kepala janin menjadi dolicocephaly atau brachycephaly. HEAD CIRCUMFERENCE (HC) Pengukuran lingkar kepala (head circumference = HC) dilakukan pada bidang yang sama dengan pengukuran BPD. Parameter HC dipakai untuk menentukan umur kehamilan pada posisi kepala dolicocephal dan brachicephal. Pengukuran dapat dilakukan dengan cara trace maupun memakai kursor ellips mengelilingi tulang

Dibawakan pada Simposium USG untuk Residen Obgin FK. UNHAS

tengkorak (mid point). Bila mesin USG yang dipakai tidak mempunyai fasilitas untuk mengukur HC maka HC dapat ditentukan dengan menggunakan rumus : HC = 1,62 (BPD + OFD) FEMUR LENGTH (FL) Pengukuran panjang tulang femur (femur length = FL) mempunyai akurasi yang sama dengan BPD dalam menentukan umur kehamilan. Pada mulanya pengukuran FL dilakukan untuk menentukan adanya dwarfism, kemudian diketahui bahwa pengukuran FL adalah parameter yang sangat baik untuk menentukan umur kehamilan karena mudah didapat dan tidak dipengaruhi oleh keterlambatan pertumbuhan janin. Pengukuran FL dapat dilakukan sejak umur kehamilan 10-12 minggu. Cara pengukuran FL adalah sebagai berikut : Gerakkan transduser mengikuti penampang janin dari kranial ke kaudal Di daerah vesika urinaria akan tampak krista iliaka berupa dua gema kuat Gerakkan lagi transduser ke arah kaudal maka akan terlihat pangkal femur, kemudian putar transduser sampai kita mendapatkan gambaran tulang panjang Panjang femur akan tampak penuh dengan menggerakkan transduser untuk membentuk sudut yang paling tepat dan gambaran yang paling panjang Pengukuran dilakukan dari trokhanter mayor ke kondilus eksterna. Kaput femoris dan epifisis tidak ikut diukur. Apabila pada satu bidang tampak dua buah femur maka yang diukur adalah femur yang paling dekat dengan transduser Pengukuran FL bermanfaat untuk mengkorfimasi hasil pengukuran BPD dan dapat dilakukan pada posisi janin yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pengukuran BPD. Gambar 3. Pengukuran femur length (FL)

ABDOMINAL CIRCUMFERENCE (AC) Sebelum melakukan pengukuran AC terlebih dahulu harus mencari potongan yang paling bulat dan harus tampak vena porta, gaster (daerah bebas gema), aorta dan vena cava inferior. Pada saat mencari potongan perut untuk mengukur AC ada beberapa hal yang harus diperhatikan sebagai berikut : 1. Tidak boleh tampak tulang rusuk janin dan pulsasi jantung (potongan terlalu tinggi) 2. Vena umbilikalis yang menjadi vena porta tidak boleh tampak terlalu panjang (oblique)

Dibawakan pada Simposium USG untuk Residen Obgin FK. UNHAS

3. Tidak boleh tampak ginjal janin (terlalu rendah) Cara pengukuran AC sebagai berikut : Geser transduser ke arah longitudinal sepanjang vertebra melewati daerah toraks Kemudian putar transduser 90pada daerah setinggi lambung untuk mendapatkan potongan melintang Usahakan untuk mendapat bentuk yang sebulat mungkin dengan sedikit menggeser / memutar transduser Pengukuran AC dapat dilakukan dengan cara tracing maupun memakai kaliper ellips yang ditempatkan mengelilingi tepi luar dinding perut. Bila mesin USG yang dipakai tidak mempunyai fasilitas komputer untuk pengukuran AC maka AC dapat dihitung dengan menggunakan rumus : AC = 1,57 X (diameter transversa + diameter anteroposterior). Diameter anteroposteror diukur dari bagian umbilikus ke prosesus spinosus kontralateral. Diameter transversa adalah jarak tegak lurus garis pertama. Gambar 4. Pengukuran abdominal circumference (AC) Pengukuran AC dfigunakan untuk menentukan perkembangan janin dan`seharusnya tidak digunakan untuk menentukan umur kehamilan, karena janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat bisa tampak lebih muda dan bukan sebagai janin dengan PJT . Menaksir berat badan janin adalah hal yang penting dalam bidang obstetri. BPD saja atau AC saja tidak menggambarkan keadaan berat badan janin yang sebenarnya. Beberapa formula telah dikemukakan oleh para peneliti, umumnya mereka memakai BPD, AC, FL dan luas penampang perut. Formula yang banyak dipakai adalah formula Osaka, Tokyo, Campbell, Hansmann, Hadlock, Hobbins, Birnholz dan Shepard.

PARAMETER YANG LAIN Bukan hanya CRL, BPD dan FL yang dapat dipakai untuk menentukan umur kehamilan. Beberapa pengukuran lain dapat digunakan untuk menentukan umur kehamilan diantaranya adalah pengukuran tulang panjang yang lain ( humerus, tibia, radius, ulna), distansia binokuler (interorbita), panjang klavikula, ukuran dan bentuk telinga serta distansia cerebellum. Selain femur, tulang panjag lain yang paling sering diukur adalah humerus karena paling mudah ditemukan dan dapat dilakukan berulang. Hasil pengukuran tulang panjang dibandingkan dengan BPD, bila terdapat
Dibawakan pada Simposium USG untuk Residen Obgin FK. UNHAS

perbedaan lebih dari 11 hari maka yang digunakan adalah umur kehamilan yang didapat berdasarkan pengukuran tulang panjang. Distansia binokuler adakalanya terbukti bermanfaat untuk menentukan umur kehamilan. Untuk mendapat bidang yang tepat, mulai dengan bidang BPD dan gerakkan transduser ke arah kaudal sampai tampak orbita. Pada bidang yang tepat kedua orbita akan tampak mempunyai diameter yang sama dan simetris. Ukur jarak yang terjauh dari kedua tepi luar orbita. Pengukuran cerebellum pertama kali diperkenalkan oleh Reece dkk yang menemukan bahwa pengukuran cerebellum berhubungan dengan umur kehamilan dan tidak dipengaruhi oleh retardasi pertumbuhan. Pengukurannya dinyatakan dalam milimeter dan nilainya sangat mendekati umur kehamilan, contohnya bila distansia cerebellum 22 mm artinya umur kehamilan janin tersebut sekitar 22 minggu. Penulangan pada klavikula adalah intra membranous bukan endochondral, sehingga membedakannya dengan tulang panjang yang lain. Pada keadaan achondroplasia dan displasia klavikula hanya sedikit terpengaruh sehingga pada keadaan ini pengukuran klavikula dapat bermanfaat. Panjang klavikula dinyatakan dalam milimeter dan sangat mendekati umur kehamilan yang dinyatakan dalam minggu. Parameter mana yang harus dipakai ?? Berhubung banyaknya parameter untuk menentukan umur kehamilan maka penting untuk mengetahui parameter mana yang akan dipakai dan kapan dipakai. Parameter yang berbeda mempunyai keandalan yang berbeda juga. Pemakaian parameter biometri berdasarkan umur kehamilan dan urutan keandalan parameter tersebut dapat dilihat pada tabel di bawah ini : o 7 10 minggu : CRL o 10 14 minggu : CRL, BPD, FL, HL (humerus length) o 15 - 28 minggu : BPD, FL, HL, HC, distansia binokuler dan tulang panjangyang lain o Sesudah 28 minggu : FL, HL, distansia binokuler, BPD, tulang panjang yang lain, HC Ada beberapa prinsip yang harus diperhatikan antara lain : Semakin dini umur kehamilan ditentukan, semakin tinggi ketepatannya (ketepatan prakiraan umur kehamilan berbanding terbalik dengan umur janin) Cara menentukan umur kehamilan bervariasi menurut umur kehamilan Ketepatan dalam memprakirakan umur kehamilan akan semakin baik apabila mengukur lebih banyak parameter biometri Pada umur kehamilan trimester III ketepatan penentuan umur kehamilan akan menjadi lebih baik jika dilakukan pengukuran serial dengan interval 2 minggu

Dibawakan pada Simposium USG untuk Residen Obgin FK. UNHAS

Dalam melaporkan prakiraan umur kehamilan berdasarkan pengukuran biometri, selain prakiraan umur kehamilan rata-rata, sebaiknya dituliskan juga batas-batas kemaknaannya, misalnya batas 5 dan 95 persentil. Bila dalam pengukuran biometri disimpulkan umur kehamilan adalah 35 minggu (33-37) berarti bahwa 95% kemungkinan umur kehamilan berkisar antara 33-37 minggu dan yang paling mungkin adalah 35 minggu. Ringkasan Telah dibahas sejumlah parameter pengukuran biometri janin dengan USG untuk penentuan umur kehamilan. Tiap parameter mempunyai tingkat kepercayaan dan kemudahan dalam pengukuran pada umur kehamilan tertentu. Pengukuran biometri janin secara tepat dapat mengurangi kesalahan dalam prakiraan umur kehamilan.Selain untuk prakiraan umur kehamilan, pengukuran biometri janin juga dapat digunakan untuk menentukan adanya hambatan pertumbuhan janin dan adanya malformasi.

Dibawakan pada Simposium USG untuk Residen Obgin FK. UNHAS

DAFTAR PUSTAKA

1. Jeanty P. Fetal Biometry. In: Fleischer AC, Romero R, Manning FA, Jeanty P, James AE (eds). The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 6th ed. New York : Mc.Graw-Hill, 2001. p.140-55. 2. Hadlock FP. Ultrasound Determination of Menstrual Age. In: Callen PW (ed). Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1983. p. 86-101. 3. Chudleigh P, Pearce JM. Estimation of gestational age. In : Obstetrics Ultrasound, How, Why and When 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1992. p. 77-94. 4. Jeanty P, Romero R. Critical Reading of The Biometry Literature. In: Hansmann M, Hackeloer BJ, Staudach A (eds). Ultrasound Diagnosis in Obstetrics and Gynecology. New York: Springer-Verlag, 1985. p.161-87. 5. Kurjak A. Measurements in obstetrics and gynecology. In: Atlas of ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Zagreb : Mladost, 1986. p. 33-66. 6. Doubilet PM, Benson CB. Normal Anatomy. In : Atlas of ultrasound in obstetrics and Gynecology, 2004. p. 46-55.

Dibawakan pada Simposium USG untuk Residen Obgin FK. UNHAS