BAB I

PENDAHULUAN

Cedera operatif pada saluran kemih umum terjadi selama operasi

ginekologi karena untuk pengembangan dan jarak yang dekat dengan

sistem organ urogenital. Cedera saluran kemih melibatkan cedera pada

ureter, kandung kemih dan uretra. Ini telah mengakibatkan fobia bagi

dokter kandungan. Telah diamati bahwa cedera urologi kurang umum

selama operasi vaginal daripada abdominal.1

Histerektomi adalah salah satu prosedur bedah yang paling umum

dalam praktek ginekologi. Berbagai Teknik bedah untuk histerektomi,

termasuk dengan pendekatan abdominal maupun melalui rute vaginal,

layak mendapatkan perhatian khusus berkaitan dengan kemungkinan

cedera urologi transoperatif. Komplikasi ini menimbulkan pertanyaan

tentang pengetahuan anatomi bagi semua ginekolog. Ureter rentan

terhadap cedera selama operasi ginekologi dan obstetri karena kedekatan

anatomi dengan organ sistem reproduksi wanita.2,3,4

Insiden umum dari cedera ureter diperkirakan sebesar 0,03% -

2,0% untuk histerektomi abdominal, 0,02% - 0,5% untuk histerektomi

vaginal, dan 0,2% - 6,0% untuk histerektomi vaginal yang dibantu

laparoskopi. Ada empat titik kritis dari potensi cedera ureter selama

histerektomi. Titik kritis pertama terletak di pintu masuk ureter di tulang

pelvis, ketika pembuluh ovarium menyeberang. Titik kritis kedua

diidentifikasi di sebelah ligamentum uterosakral, di mana ureter terletak

lateral dari ligamen ini. Titik kritis ketiga adalah pada level arteri uterina, di

1
mana ureter melintasi bawah arteri uterina melalui ligamentum kardinale

pada level spina iskiadika. Titik penting keempat terjadi pada kandung

kemih, di mana ureter berbelok ke medial, melintasi bagian anterior kubah

vagina dan memasuki dinding kandung kemih. Tentu saja, kemampuan

untuk mengenali anatomi, serta kemampuan ahli bedah dalam mengenali

titik dengan risiko yang lebih besar untuk cedera ureter, akan membantu

dalam menurunkan persentase ini.2

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

Ureter adalah tabung yang merupakan bagian dari saluran kemih

dan yang menghubungkan pelvis ginjal ke kandung kemih. Fungsinya

adalah untuk mentransportasikan urin dari ginjal ke kandung kemih, yang

melibatkan gerakan peristaltik oleh kontraksi lapisan otot polos. Ureter

memiliki tiga lapisan, seperti organ tubular lainnya: (i) lapisan terluar terdiri

dari jaringan ikat, yang sebagian ditutupi oleh serosa di area di mana

ureter berhubungan dengan peritoneum; (ii) bagian intermediet, ada

lapisan media yang terdiri dari jaringan otot polos dengan tiga tipe,

sirkular, longitudinal dan oblik; (iii) lapisan dalam terdiri dari mukosa -

dengan epitel transisional - dan submukosa - dengan jaringan ikat.2

Setiap ureter memiliki panjang 25 sampai 30 cm dan diameter 3

mm. Mereka berasal dari pertemuan berbagai kaliks ginjal, yang datang

bersama-sama dalam pelvis ginjal. Ureter keluar dari ginjal pada level

abdomen superior, turun ke tulang pelvis di belakang organ saluran

pencernaan, di retroperitoneum, medial dari otot psoas mayor. Pada saat

menembus rongga pelvis dan menyeberangi bifurkasio dari pembuluh

darah iliaka komunis, juga diamati persimpangan dari pembuluh darah

ovarium (titik kritis cedera pertama). Ureter membentuk batas posterior

dari fossa ovarium; terus ke kaudal ke tepi lateral ligamen uterosakral (titik

kritis cedera kedua) hingga ke ligamentum kardinale. Arteri uterina

menyertai ureter di sepanjang bagian lateral serviks dan bagian atas

3
vagina. Di dasar ligamentum kardinale, ureter lewat di bawah arteri uterina

(titik kritis cedera ketiga), pada level spina iskiadika. Pada titik ini ia

awalnya ke depan dan kemudian ke medial, di antara arteri uterina dan

vaginal, menuju bagian bawah saccus lateralis vagina terletak sekitar 2

cm lateral dari serviks. Di sini, ureter naik ke anterior vagina dengan jarak

yang pendek dan akhirnya mencapai dasar kandung kemih, di mana ia

membuka pada sudut lateral dari trigonum vesikalis, secara oblik

menembus dinding kandung kemih (titik kritis cedera keempat).2

Gambar 1. Anatomi yang relevan dari ureter, yang menggambarkan perjalanannya

dari pelvis ginjal ke kandung kemih. Perhatikan kedekatan ureter di pinggir pelvis

dengan ligamentum infundibulopelvis.5

4
 Sehubungan dengan suplai darah ureter, telah diakui bahwa ia

bervariasi dan disediakan dari berbagai sumber. Bagian abdominal dari

ureter diirigasi secara reguler oleh cabang dari aorta abdominalis atau

oleh cabang arteri renalis atau ovarium. Pada level garis melengkung (titik

transisi dari bagian abdominal ke bagian pelvis), bagian medial pada

umumnya diirigasi oleh cabang arteri iliaka komunis maupun interna.

Bagian pelvis diirigasi oleh arteri vesikalis superior dan inferior, serta

cabang dari arteri uterina, arteri mid-rektal dan arteri pudenda internal.

Pada bagian atas dan medial, suplai darah ke ureter berasal dari sisi

medial. Sebaliknya, ureter pelvis menerima suplai vaskularnya terutama

dari bagian lateral. Oleh karena itu, diseksi medial pada bagian pelvis

distal ini menghasilkan sedikit kerusakan pembuluh darah. Jaringan

periureter juga diirigasi oleh arteri subperitoneal, yang memungkinkan

untuk menyimpulkan bahwa diseksi ureter harusnya minimal dalam

memisahkan mereka dari peritoneum.2

Meskipun pengetahuan anatomi yang baik dan ahli bedah yang

berpengalaman, cedera ureter dapat terjadi karena distorsi anatomi.

Risiko cedera ureter meningkat dalam kasus endometriosis, adhesi pelvis

atau tumor pelvis, yang mendistorsi ureter normal. Kelainan saluran

kemih, yang terjadi pada 17-20% dari populasi, dapat didokumentasikan

dengan urografi ekskretorik pra operasi; Sementara itu, mayoritas cedera

ureter terjadi ketika tidak ada indikasi untuk urografi ekskretorik.

Penggunaan teknologi diagnostik ini, seperti pemeriksaan lain, misalnya,

sistoskopi, tidak diindikasikan dalam penilaian pre-operatif rutin pada

5
pasien yang akan menjalani histerektomi, karena morbiditas yang dijumpai

dalam prosedur ini. Memasang kateter ureter sebelum operasi, metode

lain untuk identifikasi kelainan ureter dan bahkan identifikasi anatomi

ureter normal, tidak diinginkan karena biaya dan morbiditas terkait. Pada

pasien dengan massa pelvis yang besar yang mendistorsi anatomi,

segmen uterus yang kecil, mioma serviks atau kanker serviks,

pemeriksaan pencitraan pra operasi seperti pyelogram endovena, USG,

pielografi retrograd dan pemeriksaan lain dapat sangat berguna.2,6

Gambar 2. Perhatikan kedekatan ureter dengan pembuluh darah uterina pada level

serviks. Sebagian besar cedera ureter setelah operasi ginekologi terjadi di daerah

ini5

6
 Visualisasi langsung dari ureter harus merupakan suatu awal yang

diperlukan dalam semua bedah pelvis, terutama histerektomi. Dokter

bedah harus merasa nyaman dengan lintasan ureter dan mengenal baik

lokasi cedera yang sering terjadi selama operasi abdominal. Penting untuk

mengingat bahwa diseksi rutin dan perbaikan ureter, meningkatkan risiko

cedera ureter dan tidak harus secara rutin dilakukan.2,7

CEDERA URETER

Ahli bedah bahkan yang berpengalaman, dengan volume operasi

pelvis yang besar, dalam beberapa waktu dapat mencederai ureter.

Meskipun kurang umum daripada cedera kandung kemih dan rektum,

cedera ureter merupakan salah satu komplikasi yang paling serius dalam

operasi ginekologi, dengan morbiditas yang tinggi. Perhatian utama dalam

hal ini tidak selalu cedera itu sendiri, melainkan tidak mengetahui kejadian

tersebut. Ketidakmampuan untuk mengenali dan memperbaiki cedera ini

merupakan risiko besar bagi pasien. Identifikasi transoperatif dari cedera

ureter terjadi hanya pada 11% sampai 12% kasus.2,8

Nyeri tak terduga di wilayah pelvis pada periode pasca operasi,

demam atau sekret vagina dapat menyarankan cedera ureter. Kadang-

kadang, cedera ureter dapat berlangsung tanpa diketahui karena tanda

dan gejalanya tidak spesifik. 1,7% insidensi cedera ureter pada

histerektomi berkenaan dengan beberapa penulis ketika mengacu pada

pertanyaan identifikasi awal mereka. Peristaltik persisten diidentifikasi

7
pada 5 dari 6 ureter yang terluka, yang menunjukkan bahwa tanda ini

merupakan penanda yang buruk untuk menentukan integritas ureter.8

Ureter dapat terluka dengan berbagai cara: tertekuk, terjepit, teriris,

terikat, terdesak dan terpotong sebagian atau seluruhnya. Selain cedera

ini, trauma pada selubung ureter dan suplai darah longitudinalnya dapat

terjadi (devaskularisasi), meskipun dengan teknik diseksi yang teliti.2

INSIDENSI

Cedera ureter memiliki insidensi 0,2-1,0% selama setiap bedah

abdominal atau pelvis. Bedah obstetri atau ginekologi menyumbang

sekitar 50% dari semua cedera ini. Insidensi yang dilaporkan mungkin

rendah karena banyak cedera ureter yang tidak dikenali atau dilaporkan.9

Pada tahun 2002, Carley dan rekannya melaporkan insidensi

cedera ureter sebesar 0,36% untuk histerektomi abdominal, 0% untuk

histerektomi vaginal dan 1,71% untuk histerektomi obstetrik.10

Meskipun prevalensi cedera ureter menjadi lebih tinggi setelah

operasi kanker ginekologi, operasi ginekologi jinak-lah yang menyumbang

sebagian besar kasus. Laporan menunjukkan hasil yang bertentangan

ketika membandingkan insidensi cedera ureter setelah operasi

laparoskopik dengan insidensi infeksi setelah operasi ginekologi terbuka.

Beberapa penelitian melaporkan angka yang sama sementara yang lain

melaporkan insidensi yang secara signifikan lebih tinggi setelah bedah

laparoskopi. Meskipun insidensi semua komplikasi mayor yang terkait

dengan laparoskopi menurun, insidensi cedera ureter tetap konstan pada

8
sekitar 1%. Tabel 1. menguraikan risiko cedera ureter terkait dengan

berbagai prosedur obstetri dan ginekologi.9,11

Tabel 1. Risiko cedera ureter dalam prosedur obstetri dan ginekologi9

ETIOLOGI

Perlekatan ureter yang dekat dengan peritoneum membuatnya

sangat rentan selama operasi abdominopelvis. Cedera ureter

memungkinkan bahkan dalam prosedur yang paling sederhana. Faktor-

faktor tertentu telah diakui meningkatkan risiko:9,11,12,13

Pembesaran uterus

Bedah pelvis sebelumnya

neoplasma ovarium

endometriosis

adhesi pelvis

anatomi pelvis yang terdistorsi

cedera kandung kemih bersamaan

9
 perdarahan intraoperatif masif

LOKASI CEDERA

Cedera paling sering terjadi di sepertiga bawah ureter (51%), diikuti

dengan sepertiga bagian atas (30%) dan sepertiga bagian tengah (19%).

Lokasi cedera yang paling umum adalah:9,14

lateral dari pembuluh darah uterus

area persimpangan ureterovesika dekat dengan ligamentum kardinale

dasar ligamentum infundibulopelvik karena ureter menyeberangi

pinggir pelvis di fossa ovarium

pada level ligamentum uterosakral.

Sebagian besar penelitian menunjukkan lokasi cedera yang paling

umum adalah lateral dari pembuluh darah ovarium, tetapi Daly dkk

meaporkannya di fossa ovarium. Selama laparoskopi cedera ureter paling

sering dekat dengan ligamentum uterosakral.9

TIPE CEDERA

Ureter dapat terluka dengan salah satu dari beberapa cara. Saat

intraoperatif, mungkin ada ligasi atau terpuntir oleh ligatur, crushing oleh

klem, terbagi, transeksi lengkap atau parsial, devaskularisasi atau cedera

terkait diatermi. Insidensi berbagai bentuk cedera adalah transeksi

lengkap, 61%; eksisi, 29%; ligasi, 7% dan transeksi parsial, 3%.9,14,15

Pada periode pasca operasi, nekrosis avaskular dapat terjadi

setelah pembedahan ekstensif dari jaringan periureter dengan gangguan

10
dari suplai darah anastomosis. Mekanisme cedera lainnya adalah terpuntir

dan obstruksi selanjutnya oleh hematoma atau limfokel.9

KLASIFIKASI

Menurut Organ Injury Scaling System yang dikembangkan oleh

Committee of the American Association for the Surgery of Trauma, cedera

ureter diklasifikasikan sebagai berikut:16

hematoma derajat I; kontusio atau hematoma tanpa devaskularisasi

laserasi derajat II; transeksi <50%

laserasi derajat III; transeksi 50%

laserasi derajat IV; transeksi lengkap dengan devaskularisasi <2 cm

laserasi derajat V; avulsi dengan devaskularisasi > 2 cm

Klasifikasi anatomi ini tampaknya tidak memiliki implikasi prognostik

yang jelas.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi cedera ureter tergantung pada banyak faktor,

termasuk tipe cedera dan kapan cedera diidentifikasi. Banyak

konsekuensi yang dapat terjadi setelah cedera ureter, termasuk resolusi

spontan dan penyembuhan ureter yang terluka, hidronefrosis, nekrosis

ureter dengan ekstravasasi kemih, pembentukan striktur ureter, dan

uremia.5

11
Resolusi dan penyembuhan spontan

Jika cedera ureter minor, mudah reversibel, dan diperhatikan

segera, ureter dapat sembuh sepenuhnya dan tanpa konsekuensi. Ligasi

yang tidak disengaja dari ureter merupakan contoh dari cedera tersebut.

Jika cedera ini diperhatikan tepat waktu, jahitan dapat dipotong dari ureter

tanpa cedera yang signifikan.5

Hidronefrosis

Jika ligasi lengkap ureter terjadi, urin dari ginjal ipsilateral dicegah

untuk mengalir ke kandung kemih, yang menyebabkan hidronefrosis dan

kerusakan progresif dari fungsi ginjal ipsilateral. Peristiwa ini dapat terjadi

dengan atau tanpa gejala. Jika urin dalam sistem yang terhambat ini

terinfeksi, penderita akan hampir pasti menjadi septik dengan

pyonefrosis.5

Nekrosis ureter dengan ekstravasasi urin

Pada ligasi lengkap dari ureter yang tidak diketahui, bagian dari

dinding ureter mengalami nekrosis karena iskemia yang disebabkan oleh

tekanan. Segmen iskemik ureter akhirnya melemah, yang menyebabkan

ekstravasasi urin ke dalam jaringan periureter. Jika ekstravasasi urin

mengalir ke dalam peritoneum yang berdekatan, asites urin dapat

berkembang. Jika asites urin terinfeksi, peritonitis dapat terjadi. Jika

peritoneum tetap tertutup, urinoma dapat terbentuk di retroperitoneum.5

12
Striktur ureter

Striktur ureter dapat terjadi ketika lapisan adventisia ureter terlucuti

atau ter-elektrokoagulasi. Ketika adventisia, lapisan luar ureter yang

mengandung suplai darah ureter, terganggu, iskemia pada segmen

tertentu dari ureter dapat terjadi. Striktur ureter iskemik oleh karena itu

dapat berkembang, yang menyebabkan obstruksi dan hidronefrosis dari

ginjal ipsilateral.5

Gambar 3. Sebuah ilustrasi dari suplai darah ke ureter yang berjalan dalam lapisan

adventisia.5

Uremia

Uremia yang dihasilkan ketika cedera ureter dapat menyebabkan

obstruksi total. Ini dapat dihasilkan dari cedera ureter bilateral atau dari

cedera unilateral yang terjadi pada ginjal berfungsi secara soliter. Anuria

adalah satu-satunya tanda segera dari uremia iminens. Kasus-kasus ini

memerlukan intervensi segera untuk mempertahankan fungsi ginjal.5

13
MANIFESTASI KLINIS

Gejala pasca operasi dari cedera ureter cenderung bervariasi

(Kotak 2). Nyeri pinggang dan demam adalah gejala yang paling umum.

Hematuria, yang merupakan sebuah indikator yang dapat diandalkan dair

trauma ginjal, tidak dijumpai pada sekitar 30% dari cedera ureter. Wanita

kadang-kadang dapat dijumpai dengan urinoma retroperitoneal (kumpulan

urin terlokalisir), yang dapat dikonfirmasi dengan USG. Anuria pasca

operasi, meskipun jarang, harus segera evaluasi segera. Kebocoran urin,

selain dari uretra, harus segera dilakukan pencarian fistula. Presentasi

akhir adalah berkembangnya hipertensi akibat uropati obstruktif. Perlu

dicatat, gejala yang khas dapat terjadi hanya pada 50% dari wanita

dengan cedera ureter.9

Gejala dan tanda cedera ureter mencakup:

Demam

Hematuria

Nyeri Pinggang

Distensi abdomen

Pembentukan abses / sepsis

Peritonitis / ileus

Urinoma retroperitoneal

anuria pascaoperasi

kebocoran urin (vaginal atau melalui luka abdominal)

14
 Hipertensi sekunder

DIAGNOSIS

Diagnosis cedera ureter dapat dilakukan intraoperatif atau pasca

operasi. Sekitar 70% cedera ureter yang terjadi selama prosedur

ginekologi didiagnosis pasca operasi.

Diagnosis intraoperatif

Identifikasi intraoperatif memungkinkan perbaikan yang cepat dan

berhubungan dengan penurunan morbiditas dan risiko hukum yang lebih

sedikit. Mempertahankan Indeks kecurigaan yang tinggi dan upaya

verifikasi dari integritas ureter oleh karena itu harus menjadi komponen

penting dari operasi pelvis. Adanya vermikulasi tidak membuktikan

viabilitas, karena ia kadang dapat dipercaya, dan tidak ada mekanisme

yang sangat mudah untuk menyingkirkan devaskularisasi intraoperatif.

Dalam situasi di mana visualisasi ureter tidak layak, pemberian

metilthioninium klorida intravena atau indigo carmine (5 ml) merupakan

cara yang akurat untuk menunjukkan patensi ureter. Sistoskopi transuretra

intraoperatif atau teleskopi (melalui sistotomi) dengan menggunakan

pendekatan abdominal mungkin diperlukan untuk memvisualisasikan

ejakulasi dari urin yang terwarnai pewarna dari kedua orifisium ureter. Urin

bergelembung atau berwarna darah yang keluar melalui orifisium ureter

dapat menunjukkan cedera ureter. Penggunaan sistoskopi dan teleskopi

intraoperatif selama prosedur uroginekologi telah menunjukkan insiden

cedera saluran kemih sebesar 2,6-8%, sedangkan penggunaannya dalam

15
prosedur ginekologi jinak mayor sebaliknya menemukan cedera yang

tidak terdeteksi pada 0,4% dari kasus.9,17,18

Sebuah model analisis keputusan telah menunjukkan bahwa

sistoskopi rutin adalah efektif biaya jika tingkat cedera ureter melebihi

1,5% untuk histerektomi abdominal atau 2% untuk histerektomi vaginal

atau histerektomi vaginal dibantu laparoskopik. Sistoskopi oleh karena itu

harus dipertimbangkan dalam kasus yang kompleks (Tabel 1).19

Diagnosis pasca operasi

Dalam kasus dugaan, pemeriksaan diperlukan untuk membangun

fungsi ginjal, untuk menyingkirkan hidronefrosis dan untuk mengevaluasi

kontinuitas ureter. Umumnya digunakan pemeriksaan untuk menilai

patensi ureter.9

Urogram intravena

Hidronefrosis, ureter dan drainase integritas (dalam serial gambar

sagital) dan setiap ekstravasasi biasanya dapat dilihat dengan urogram

intravena (IVU). Sementara ekstravasasi pewarna merupakan karakteristik

dari cedera ureter, temuan dapat lebih halus, mulai dari fungsi yang

tertunda atau tidak ada kelainan sama sekali, bahkan ketika ada cedera

ureter.9

16
 Gambar 4. Urogram intravena menunjukkan fistula ureterovaginal bilateral dan

jumlah gas yang signifikan dalam kedua ureter20

Computed tomography

Computed tomography (CT) dengan kontras intravena juga dapat

menilai patensi ureter. Ekstravasasi kontras yang terutama terbatas padae

ruang peri-ginjal medial adalah temuan yang paling konsisten. Tidak

adanya materi kontras pada ureter distal pada gambar CT tertunda adalah

diagnostik dari transeksi ureter lengkap.9

Visualisasi ureter dan kontinuitas integritas seringkali lebih sulit

dengan CT daripada dengan IVU karena gambar CT merupakan serial

potongan melintang. CT spiral sekuens cepat gagal menunjukkan ini,

sehingga film tertunda perlu diminta secara eksplisit. CT scan memiliki

keuntungan yaitu pencitraan untuk kondisi penyerta lainnya.9

Ureterogram retrograde

17
 Bila hasil IVU dan CT scan tidak meyakinkan, ureterogram

retrograde mungkin diperlukan untuk mengevaluasi patensi ureter.

Ia mengidentifikasi lokasi anatomi dari obstruksi, bahkan ketika ia

terlewatkan dengan IVU atau CT scan, dengan memberikan densitas yang

lebih tinggi dari bahan kontras ke lokasi cedera. Ureterogram retrograde

bagaimanapun lebih invasif daripada IVU atau CT scan dan membutuhkan

sistoskopi.9

Gambar 5. USG abdomen bawah menunjukkan asites prominent pada kasus cedera

ureter21

USG

USG ginjal mungkin adalah metode noninvasif yang terbaik untuk

memvisualisasikan ginjal. Hidronefrosis dan urinoma retroperitoneal

ditunjukkan dengan sensitivitas yang besar. Namun, USG ginjal tidak bisa

menilai fungsi ginjal atau kontinuitas ureter dengan baik.9

18
Sistoskopi

Anuria pasca operasi, yang disebabkan oleh obstruksi ureter

bilateral, biasanya membutuhkan evaluasi sistoskopik. Ejakulasi urin dari

kedua orifisium ureter adalah diagnostik dari patensi ureter. Jika ragu,

ureterogram retrograde dapat dilakukan.9

Uji kontras-pewarna

Uji kontras-pewarna biasanya dikombinasikan dengan sistoskopi

dan mungkin sangat berguna jika fistula dicurigai.Jalur fistula biasanya

dapat ditentukan dengan pemberian indigo carmine (pewarna biru)

intravena dan penempatan Congo red dalam kandung kemih melalui

kateter transuretra secara simultan.9

Hitung darah lengkap dan profil elektrolit harus didapatkan dalam

kasus dugaan cedera ureter. Hitung darah lengkap dapat berfungsi

sebagai panduan akan infeksi. Estimasi urea serum, kreatinin dan natrium

pasca operasi dapat membantu diagnosis dalam beberapa cara.

Mengukur kadar kreatinin serum pada hari kedua pasca operasi dapat

berguna dalam mengevaluasi patensi ureter. Peningkatan yang lebih

besar dari 0,2 mg / dl dapat menjadi indikasi obstruksi ureter unilateral.

Jika ureter paten kedua-duanya, peningkatan kreatinin biasanya kurang

dari 0,3 mg / dl. Kadar kreatinin serum bagaimanapun dipengaruhi oleh

faktor selain obstruksi ureter. Ini termasuk kehilangan darah intraoperatif,

19
penggantian cairan dan penggunaan obat yang berpotensi nefrotoksik

seperti obat inflamasi nonsteroid, furosemide dan aminoglikosida.9

Uremia pasca operasi terjadi ketika cedera ureter menyebabkan

obstruksi total. Ini dapat disebabkan oleh cedera ureter bilateral atau

akibat cedera unilateral yang terjadi pada ginjal yang berfungsi secara

soliter. Anuria adalah satu-satunya tanda segera dari uremia iminens dan

wanita dengan anuria memerlukan intervensi segera untuk

mempertahankan fungsi ginjal mereka.9

Hiponatremia dapat terjadi setelah cedera ureter dan cenderung

mengikuti tumpahan urin encer ke retroperitoneum. Reabsorpsi air bebas

dari urinoma retroperitoneal encer ini menyebabkan penurunan

osmolalitas serum dan natrium serum, yang menghasilkan respon

mempertahankamn natrium dan ekskresi air bebas oleh ginjal.9

Indikasi Evaluasi Cedera Ureter

Indikasi untuk evaluasi cedera ureter setelah prosedur ginekologi

termasuk:5

nyeri pinggang atau sudut costovertebra

demam yang tidak dapat dijelaskan

distensi abdomen persisten

hematuria yang tidak dapat dijelaskan

keluarnya cairan berair melalui vagina

tampilan abdomen bagian bawah atau massa pelvis

20
 oliguria atau peningkatan kadar kreatinin serum .

Kontraindikasi Evaluasi Cedera Ureter

Kontraindikasi relatif untuk perbaikan operatif segera termasuk

sepsis, ketidakstabilan hemodinamik, dan koagulopati.5

PENATALAKSANAAN

Cedera karena ligasi, pinching atau mendesak ureter terjadi lebih

sering di lokasi di mana pembuluh ovarium dan uterus diligasi atau di-

klem. Jika segera diperhatikan, melepas jahitan yang salah cukup untuk

perbaikan. Namun, cedera yang disebabkan oleh klem menghasilkan

kerusakan yang signifikan dengan crush type. Setelah melepaskan

hemostat, jaringan harus diperiksa sehubungan dengan viabilitas mereka,

dan jika masih ada vitalitas, ada kemungkinan bahwa penempatan kateter

ureter akan cukup. Jika ada segmen yang tampak non-viabel, ia harus

dieksisi.2

Terpotongnya ureter dapat parsial atau lengkap. Ureter yang

terpotong sebagian juga harus dievaluasi sehubungan dengan vitalitas

mereka. Jaringan dengan vaskularisasi dapat diaproksimasi dengan

jahitan yang dapat diserap dengan kateter ureter. Perbaikan pemotongan

lengkap dapat bervariasi menurut lokalisasi dan tingkat kerusakan

pembuluh darah. Jika cedera terjadi jauh dari kandung kemih, ia dapat

diperbaiki dengan kateter ureter. Ujung proksimal dan distal harus

dimobilisasi dan dijahit ulang tanpa ketegangan apapun.2

21
 Lokasi cedera merupakan elemen penting dalam pilihan teknik

perbaikan. Sekitar 80 sampai 90% dari cedera terjadi di ureter terminal.

Dalam situasi ini, bentuk reimplantasi ureter dapat diindikasikan. Untuk

cedera kurang dari 5 cm dari persimpangan ureterovesika, reimplantasi

sederhana dapat dipersulit oleh refluks urin, dan oleh karena itu, beberapa

penulis merekomendasikan penciptaan sebuah terowongan submukosa

dari dinding vesika. Pada teknik ini, kubah kandung kemih dibuka untuk

memilih bagian yang paling miring dari dasar vesika, di mana terowongan

dibuat, yang menciptakan pasase submukosa sekitar 1,5 cm. Ureter harus

ditarik melalui terowongan dengan traksi halus. Anastomosis mukosa-

mukosa pada kateter dibuat dengan menggunakan jahitan halus yang

dapat diserap. Set jahitan kedua mendukung anastomosis, menyatukan

adventitia ureter dan otot vesika. Penutupan kandung kemih harus

dilakukan dengan penjahitan ganda dengan jahitan halus yang dapat

diserap.2

Untuk cedera yang lebih tinggi - di atas 5 cm dari persimpangan

ureterovesika dan pada mereka di mana tidak mungkin untuk membuka

ureter atau ketika pemotongan lengkap telah terjadi atau ureter hancur,

beberapa prosedur akan diperlukan untuk memobilisasi ureter dan / atau

kandung kemih sehingga lokasi reimplantasi tidak di bawah tegangan.

Metode ini dapat terdiri dari diseksi bagian ureter yang sehat dan

pemotongannya di atas lokasi cedera. Ujung yang cedera dari ureter

harus diligasi untuk menghindari ekstravasasi urin dari kandung kemih,

kemudian berlanjut ke pilihan lokasi untuk reimplnatasi ureter di bagian

22
posterior dari fundus vesikalis. Kandung kemih dibuka dan dindingnya

ditransfiksir dari dalam ke luar dengan forsep melengkung, yang menarik

ureter melalui lubang ini. Orifisium ureter dijahit ke lapisan otot dan

mukosa kandung kemih dengan jahitan 4-0 yang dapat diserap. Ureter

juga dapat dilakukan tunneling pada submukosa vesika sebelum

melakukan anastomosis. Kateter ureter double J dimasukkan, di mana ia

akan dilepas setelah sekitar 6 minggu. Dinding vesika dijahit dengan

jahitan 3-0 yang dapat diserap, dan kandung kemih diperiksa selama 7

sampai 10 hari melalui rute supra-pubik dan uretra dengan dua probe

Foley No. 20 . Salah satu probe tersebut dapat dilepas segera setelah

pasien tidak lagi menunjukkan hematuria makroskopik, di mana urografi

ekskretorik dapat dilakukan setelah pengeluaran kateter double J untuk

evaluasi anatomi saluran kemih. Keberhasilan operasi reimplantasi ureter

(ureteroneosistostomi) yang dijelaskan di sini tergantung pada realisasi

anastomosis antara ureter dan kandung kemih yang benar-benar bebas

dari ketegangan. Untuk mencapai hal ini, sering diperlukan untuk

memfiksasi kandung kemih pada otot psoas mayor dari sisi yang

terganggu.2

Berbagai kondisi berkontribusi dalam menentukan insidensi cedera

ureter dalam praktek ginekologi. Hubungan kedekatan antara ureter pelvis

dan traktus genitalia dan kemungkinan partisipasi langsung atau tidak

langsung dari ureter dalam patologi genital merupakan asumsi mengenai

patologi ureter dalam ginekologi. Hubungan dekat dari ureter pelvis

dengan traktus genitalia menjelaskan banyaknya proses inflamasi atau

23
tumor yang dapat secara langsung mengganggu atau menyebabkan

perubahan topografi-nya.2

Tabel 2. Pilihan manajemen untuk cedera ureter9

Ketika ada cedera ureter, terapi secara umum tergantung pada

jenis dan lokasi cedera ureter, dengan jenis dari intervensi yang

menyebabkan cedera, dan menurut sifat dan tingkat penyakit yang

menentukan intervensi bedah.2

KOMPLIKASI

Cedera ureter bilateral merupakan komplikasi yang jarang dan

berat dari operasi pelvis. Jika cedera tersebut tidak dikenali segera, ia

dapat menyebabkan anuria, kelebihan cairan, gagal ginjal dan bahkan

kematian.22

Komplikasi yang biasa ditemui setelah operasi untuk cedera ureter

adalah:9

Striktur

24
 Drainase yang berlebihan

masalah terkait stent dan nefrostomi

Infeksi saluran kemih

obstruksi atau refluks ureter

komplikasi flap Boari

Hematoma

Infeksi Luka

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Purandare CN. Urological injuries in gynecology. J Obstet Gynecol

India 2007; 57(3): 203-204

2. Gonalves MAG, Anschau F, Gonalves DM, Marc CS. Ureter: How to

Avoid Injuries in Various Hysterectomy Techniques. Chapter 18

3. Bilge Y. Diagnostic Neglect Regarding Ureter Ligation After

Hysterectomy. Turk J Med Sci 2007; 37 (4): 239-242

4. Mahajan M, Complications And Management Of Ureteric Injury During

Laparoscopic Hysterectomy.

5. Vasavada SP. Ureteral Injury During Gynecologic Surgery. Available

from: http://emedicine.medscape.com/article/454617-overview#a04

6. Tanaka Y, et al. Ureteral catheter placement for prevention of ureteral

injury during laparoscopic hysterectomy. J. Obstet. Gynaecol.

Res.2008; 34(1): 6772

7. Buller JL,Thompson JR, Cundiff GW, et al. Uterosacral ligament:

description of anatomic relatioships to optimize surgical safety. Obstet

Gynecol. 2001;97:873-879

8. Vakili B, Chesson RR, Kyle BL, et al. The incidence of urinary tract

injury during hysterectomy: a prospective analysis based on universal

cystoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192:1599-1604

9. Jha S, Coomarasamy A, Chan KK. Ureteric injury in obstetric and

gynaecological surgery. The Obstetrician & Gynaecologist 2004;6:203

208

26
10. Ghazi A, Iqbal P, Saddique M. Bladder And Ureter Injuries During

Obstetric And Gynaecological Procedures. Pakistan Journal of

Surgery 2008; 24(1)

11. Harkki-Siren P, Sjoberg J, Kurki T. Major complications of laparoscopy:

a follow-up Finnish study. Obstet Gynecol;94:948.

12. Rajasekar D, Hall M. Urinary tract injuries during obstetric intervention.

Br J Obstet Gynaecol 1997;104:7314.

13. Chuang FC, Kuo HC. Urological Complications of Radical

Hysterectomy for Uterine Cervical Cancer. Incont Pelvic Floor Dysfunct

2007; 1(3):77-80

14. Berkmen F, Peker AE,Alagol H,Ayyildiz A,Arik AI, Basay S.Treatment of

iatrogenic ureteral injuries during various operations for malignant

conditions. J Exp Clin Cancer Res 2000;19:4415. (Abstract)

15. McMaster-Fay RA, Jones RA. Laparoscopic hysterectomy and ureteric

injury: a comparison of the initial 275 cases and the last 1,000 cases

using staples. Gynecol Surg. DOI 10.1007/s10397-006-0178-0

16. Moore EE, et al. Scaling system for organ specific injuries. Available

from: http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx

17. Tulikangas PK,Weber AM, Larive AB,Walters MD. Intraoperative

cystoscopy in conjunction with antiincontinence surgery. Obstet

Gynecol 2000;95:7946

18. Morozov VV, Murphy L. Cystoscopy at the Time of Hysterectomy: Does

it make a Difference?. Austin J Obstet Gynecol 2015; 2(1)

27
19. Visco AG,Taber KH,Weidner AC, Barber MD,Myers ER. Cost-

effectiveness of universal cystoscopy to identify ureteral injury at

hysterectomy. Obstet Gynecol 2001;97:68592

20. Shaw MBK, et al. TheManagement of Bilateral Ureteric Injury following

Radical Hysterectomy. Advances in Urology 2008

21. Hung MJ, et al. Ultrasonic diagnosis of Ureteral Injury ater

Laparoscopically-Assisted Vaginal Hysterectomy. Ultrasound Obstet

Gynecol 2000; 16: 279-283

22. Mensah JE, dkk. Delayed recognition of bilateral ureteral injury after

gyneacological surgery. Ghana Medical Journal 2008; 42(4)

28