PERSYARATAN SURAT KET.

KELUAR KOTA
KETERANGAN
NO URAIAN JUMLAH
Ada Tdk Ada
1 Mengisi Formulir Pernyataan Praktik Ke Luar Kota 1 Lbr
2 Pas Photo 3x4 1 Lbr
3 Foto Copy KTP 1 Lbr
4 Foto Copy KTA IDI Medan 1 Lbr
5 Foto Copy KTA IDI Pusat (NPA) bagi yang sudah ada 1 Lbr
6 Foto Copy STR 1 Lbr
7 Foto Copy Ijazah Dokter Umum / Dokter Spesialis 1 Lbr
Surat Persetujuan dari Atasan Langsung bagi Dokter Yang
8 Bekerja pada Instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan 1 Lbr
Pemerintah di luar Jam Dinas / Jam Kerja (Khusus PNS)
9 Surat Keterangan dari Perhimpunan ( Umum/Spesialis /PDKI) 1 Lbr
10 Surat Keterangan dari Instasi (Rumah Sakit / Klinik ) 1 Lbr
11 Foto Copy Surat Izin Praktik (SIP) yang sudah di Miliki 1 Lbr
Biaya Administrasi Rekomendasi Dokter Spesialis Rp.100.000/Rekomendasi
Biaya Administrasi Rekomendasi Dokter Umum Rp. 50.000/Rekomendasi

Admin

………………..………………………
 Medan, …………………………

Perihal : Permohonan Surat Pengantar untuk

ke IDI Cabang ................................ Sebagai Salah Satu Syarat
Mengajukan Permohonan Surat Izin Praktik

Kepada Yth,
Ketua IDI Cabang Medan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................
No.Reg. IDI Cab. Medan : ......................................................................................................
NPA.IDI : ......................................................................................................
Lulusan (FK)/Tahun : ......................................................................................................
No. Ijazah : ......................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................
No.Telepon/HP : ......................................................................................................

Mengajukan permohonan kepada Ketua/Pengurus IDI Cabang Medan untuk memberikan surat
pengantar kepada saya untuk memperoleh rekomendasi dari IDI Cabang:
............................................................................................................................................................
sebagai salah satu syarat untuk mengajukan permohonan surat izin Praktik Dokter di:
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................

Adapun praktik saya di Wilayah Kota Medan antara lain :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................

Demikianlah surat ini saya ajukan, atas bantuan dari Pengurus IDI Cabang Medan sangat saya
harapkan, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

………………..………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................
Tempat /Tgl. Lahir : ...................................................................................
NPA.IDI : ...................................................................................

No. Register IDI Cab.Medan : ...................................................................................

No. STR : ...................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................
...................................................................................
Telp / HP : ...................................................................................
Alumni Fakultas Kedokteran ( FK ) : ...................................................................................
No. Ijazah : ...................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak melakukan Praktik Kedokteran lebih dari 3
(tiga) tempat berdasarkan Undang-Undang Praktik No.29 Tahun 2004 dan PERMENKES
No.2052/MENKES/PER/X/2011.
Adapun tempat praktik saya antara lain yaitu :
1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
2. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
3. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................

Bila saya melanggar ketentuan tersebut di atas, saya besedia menanggung konsekuensi Hukum
dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat Saya,

MATERAI
Rp. 10.000.-
…………………………………………