Anda di halaman 1dari 2

8/9/2021 Pendayagunaan Dokter Spesialis

PGDS Pendayagunaan Dokter Spesialis

Data Diri
Spesialis*

Obstetri dan Ginekologi

Lokasi RSUD Muara Teweh

Perguruan Tinggi*

Universitas Sumatera Utara

NIK (Nomor E-KTP)

1271200101900005

Nama Peserta

Muhammad Iqsan

Tempat Lahir

Garot Cut

Tanggal Lahir

01 Januari 1990

Agama*

Islam

Jenis Kelamin*

Laki-laki

No HP*

+6282165478373

Propinsi Domisili*

SUMATERA UTARA

Kabupaten/Kota Domisili*

KOTA MEDAN

Alamat Domisili*

Jl. Utama, No. 70, Kel. Kota Matsum IV, Kec. Medan Area

NO IJAZAH*

3442/UN5.2.1.1/LLS/Sp.1/2021

NO SERKOM*
3903.12.01.032021

NPWP

54.637.857.1-122.000

Scan NPWP

Scan KTP*

pgds.kemkes.go.id/peserta/cetak 1/2
8/9/2021 Pendayagunaan Dokter Spesialis
No KK*

1271102411100005

Scan KK*

No STR*

136161

Scan STR/Bukti Pengurusan STR*

No BPJS

0002088471789

Scan BPJS

Scan Pernyataan peserta PGDS*

PAS Foto*

Pas Foto 4x6 (Latar Belakang Merah). File dengan format (jpg) Max 250KB

Tanda Tangan

Muhammad Iqsan

pgds.kemkes.go.id/peserta/cetak 2/2

Anda mungkin juga menyukai