Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jalan Pamenang No. 516, Ngasem Kabupaten Kediri

SURAT KETERANGAN
NO: 800//418.48.3.89.1/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Mustadhim


NIP : 19710605 200212 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngasem

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Dr. Ace Tolau Sansail


NIP : 19790709 201408 1 2 001
NPA IDI : 1517.97591
Jabatan : Dokter Umum di Puskesmas Ngasem

Pada tanggal 2 - 3 September 2015 telah melakukan pemeriksaan dan penapisan


(skrining UKS) siswa di:

- MIN Doko, jumlah siswa : 128

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk re-Sertifikasi Dokter


Umum.

Kediri, 30 September 2015


Kepala UPTD Puskesmas
Ngasem
,

dr. Mustadhim
NIP. 19710605200212 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jalan Pamenang No. 516, Ngasem Kabupaten Kediri

SURAT TUGAS
NO: 800//418.48.3.89.1/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Mustadhim


NIP : 19710605 200212 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngasem

Dengan ini memberikan tugas kepada:

No. Nama / NIP Tanggal Tempat Maksud


Tujuan Perjalanan
1. dr. Ace Tolau sansail 2 3 September MIN Doko Skrining UKS
19790709201408 2 2015
001

Pembiayaan perjalanan dibebankan pada dana BOK tahun 2015.

Kediri, 1 September 2015


Kepala UPTD Puskesmas
Ngasem
,

dr. Mustadhim
NIP. 19710605200212 1 011

Anda mungkin juga menyukai