PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GENDING
Jln. Veteran Nomor 175A Telepon (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / 437.52.05 / 2022

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anisah Machmudah
NIP : 19630119 198911 2002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gending
Tempat Intansi : Puskesmas Gending
Alamat Intansi : Jl.Veteran 175A Gresik Telp. 031 3985872

Dengan ini menerangkan :

Nama : NINIEK ANDRIJANI
NIK : 3525144309700001
Umur : 52 Tahun
Alamat KTP : Jl. Mayjend Sungkono RT 002 RW 002 Segoromadu
Kebomas Gresik
Alamat Domisili : Jl. Mayjend Sungkono RT 002 RW 002 Segoromadu
Kebomas Gresik
Pekerjaan : Perangkat Desa
Keterangan : Telah selesai menjalani isolasi mandiri sejak terkonfirmasi
Positif covid -19 pada Tanggal 21 -02-2022 sampai
tanggal 02 -03- 2022
Bahwasanya yang bersangkutan selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan
tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19). Berdasarkan kriteria dari Keputusan
Menteri Kesehatan NO.HK.01.07/Menkes/413/2020 yang bersangkutan saat ini
dinyatakan SEHAT dan telah selesai melakukan isolasi sehingga dapat
beraktifitas kembali seperti sediakala dengan tetap menerapkan protokol
kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 02 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Gending Dokter Penanggung Jawab

drg. Anisah Machmudah dr. Dwi Puspitasari

NIP. 19630119 198911 2002 NIP. 19851217 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GENDING
Jln. Veteran Nomor 175A Telepon (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / 437.52.05 / 2022

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anisah Machmudah
NIP : 19630119 198911 2002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gending
Tempat Intansi : Puskesmas Gending
Alamat Intansi : Jl.Veteran 175A Gresik Telp. 031 3985872

Dengan ini menerangkan :

Nama : KRISNA MAQHEZA PUTRA BALLADIVA
NIK : 3314132106020003
Umur : 52 Tahun
Alamat KTP : Segoromadu Gang Pancuran (Kost Bapak Mistar Kebomas
Gresik
Alamat Domisili : Segoromadu Gang Pancuran (Kost Bapak Mistar Kebomas
Gresik
Pekerjaan : PT.INDOSPRING tbk
Keterangan : Telah selesai menjalani isolasi mandiri sejak terkonfirmasi
Positif covid -19 pada Tanggal 21 -02-2022 sampai
tanggal 02 -03- 2022
Bahwasanya yang bersangkutan selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan
tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19). Berdasarkan kriteria dari Keputusan
Menteri Kesehatan NO.HK.01.07/Menkes/413/2020 yang bersangkutan saat ini
dinyatakan SEHAT dan telah selesai melakukan isolasi sehingga dapat
beraktifitas kembali seperti sediakala dengan tetap menerapkan protokol
kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 02 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Gending Dokter Penanggung Jawab

drg. Anisah Machmudah dr. Dwi Puspitasari

NIP. 19630119 198911 2002 NIP. 19851217 201412 2 001