TRAUMA THORAX
Disusun oleh :
Selvi Sefty Pappang Seleng
42150001
Dokter Penguji :
dr. Jaka Marjono, Sp.B, FINACS
A. Identitas Pasien
Nama
: Bp. A N
Usia
: 31 Tahun
Tanggal Lahir
: 25 Februari 1985
No RM
: 02045428
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
Pekerjaan
: Wiraswasta
Masuk RS
B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 14 september 2016 pukul 11.30
di ruang IMC tempat tidur no.8
Keluhan utama
Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
Os masuk IGD RS Bethesda pada tanggal 13 september 2016 pukul 03.30, pasien dibawa
dari RS Risky Amalia karena mengalami kecelakaan mobil vs mobil yang terjadi pada tanggal 12
september 2016 sekitar pukul 22.00. Os mengatakan bahwa os tidak mengingat kejadian, os
sempat tidak sadar namun tidak lama, os sadar ketika mendengar suara keributan. Os
mengatakan bahwa ketika sadar dadanya terasa sakit dan agak berat ketika bernapas, namun
tidak menyebabkan sesak napas, ketika kecelakaan dada os terbentur stir mobil dan os tidak
menggunakan sabuk pengaman.
Pada saat anamnesa os mengatakan sejak tadi malam os mulai batuk dan ketika batuk
dada sebelah kiri seperti tertarik dan dan terasa nyeri, ketika ditanya apakah saat batuk
mengeluarkan darah os mengatakan tidak. Os juga mengatakan bahwa napasnya mulai terasa
berat, namun terbantu dengan adanya oksigen
Riwayat asma
:(-)
Riwayat DM
: (-)
Riwayat operasi
: (-)
Alergi obat
: (-)
Alergi makanan
: (-)
Merokok
: (+)
Minum alkohol
: (-)
Lifestyle
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 September 2016 pukul 11.30 WIB di ruang IMC,
kamar 8.
Status Generalis
Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: compos mentis
GCS
: E4 V5 M6
Vital sign:
Tensi : 110/80mmHg
Nadi
: 96 x/menit
RR
: 22x/menit
:6
: 64 kg
IMT
: 22,85 (normal)
Status Lokalis
1.Kepala
:Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), maka cekung (-) sianosis
(-),bibir kering (-), lidah kotor (-), luka lecet d bagian dagu
2.Leher
3.Thorax
Cor :
I
Pulmo:
I
:pergerakan dada asimetris, ketinggalan gerak pada daerah apeks dada kiri,
penggunaan otot bantu napas (-), retraksi suprasternal(-),gerakan paradoksal (-),
terdapat jejas pada permukaan dada kiri
: nyeri tekan (+) pada linea aksilaris anterior sinistra, fremitus dada kanan normal,
fremitus kiri menurun pada bagian bawah, terdapat krepitasi subkutis pada daerah
linea aksilaris anterior- mid aksilaris sinistra
4.Abdomen :
I
: Nyeri tekan (+) pada daerah epigastrik, Massa (-), nyeri suprapubik (-), kesan
hepatosplenomegali (-), nyeri ketok ginjal (-/-) turgor kulit < 2 detik.
5.
PDL
Hemoglobin
Angka Leukosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
Hematokrit
Angka Eritrosit
RDW
MCV
MCH
MCHC
AT
MPV
PDW
15/8/2016 (HMRS)
14,4 g/dl
20.91 ribu /mmk (H)
0,0 % (H)
0,2 %
88.6 %
2,8 %
8.4%
40,2 %
5,71juta/ mmk
11,8 %
87,2 fl
31,2 pg
35,8 g/dl
265.0000
10.6
11.8
Ekstremitas
Nilai rujukan
13,2 17,3
4,5 -11,5
2-4
0-1
50-70
18-42
2-8
40 54
4,5 6,20
11,5 14,5
80 94
26 -32
32- 36
150-450
7,2 11,1
9 - 13
: terdapat luka lecet pada lutut kanan dan kiri, Akral teraba
hangat, nadi teraba kuat-reguler, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-),
kekuatan otot penuh (tangan kanan 5, kiri 5, kaki kanan 5,kiri 5)
D. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap
b. Foto Rontgen
E. Diagnosis
a. Diagnosis Klinis
Trauma thoraks (fraktur komplit tertutup costae II,III,IV dan V) susp hematothoraks
sinistra
b. Diagnosa Banding
Emfisema Subkutis
Flail Chest
Contusio pulmo sinistra
F. Tatalaksana
Pastikan tidak ada gangguan jalan napas dengan cara mengevaluasi kondisi pasien (look,
listen, feel)
Pasien di beri oksigen nasal kanul 3 liter untuk mencegah hipoksia
Pasang infus RL untuk menjaga kestabilan kondisi pasien dalam keadaan normovolemia
Injeksi ketorolac 1 ampul (10mg/1ml) sebagai analgesic
Injeksi ceftriaxone 1 gram intravena sebagai antibiotic spectrum karena kecurigaan
adanya infeksi pada pasien.
Anastesi local dengan memblok saraf di SIC II-SIC VI dengan menggunakan lidokain.
Rujuk pasien ke RS dengan fasilitas pelayanan dokter bedah untuk dilakukan tindakan
operatif : fiksasi fragmen tulang secara terbuka
Rujuk pasien dalam posisi tubuh miring dengan bagian yang fraktur disebelah bawah hal
ini bertujuan untuk mengurangi nyeri saat bernapas.
G. Prognosis
Dalam kasus ini