DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN R

PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU U

ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAM

PUSKESMAS : PASIR SAKTI

BULAN : Agustus
TAHUN : 2020

JENIS NO.
NO. TANGGAL MASUK NAMA PASIEN REKAM ALAMAT
KELAMIN
MEDIS
1 7/29/2020 M. Nur Yasin L 11-1708 Karya Tani

2 7/30/2020 Suyanto L 11-1770 Negri Agung

3 7/30/2020 Maryamah P 08-1194 Mekarsari

4 8/3/2020 M. Ali Firdaus L 02-3592. Mulyosari

5 8/8/2020 M. Ali Firdaus L 02-3592. Mulyosari

6 8/12/2020 M. Wildan Annafi L 01-2952. Pasir Sakti

7 8/12/2020 Upik Lestari P 11-1787 Karya Tani

8 8/14/2020 Siti Khotikotun N P 11-1792 Adiluhur

9 8/24/2020 Biyang Putu Sriyani P 03-0063 Rejomulyo

10 8/28/2020 Eka Yuliana P 01-2986. Pasir Sakti

 11 8/27/2020 Daniel Evan S L 01-2965. Pasir Sakti

12 8/27/2020 Karna L 06-1365. Labuhan Ratu

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Pasir Sakti

DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT JALAN

PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSA
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR T

PUSKESMAS : Pasir Sakti

BULAN : Agustus
TAHUN : 2020

NO.
JENIS
NO. TANGGAL MASUK NAMA PASIEN REKAM ALAMAT
KELAMIN
MEDIS
1 7/30/2020 Suyatno L 11-1770 Negri Agung

2 8/1/2020 Suyatno L 11-1770 Negri Agung

3 8/4/2020 Suyatno L 11-1770 Negri Agung

4 8/7/2020 Epiana P 06-1331 Labuhan Ratu

5 8/13/2020 Suprihatin P 06-1363 Labuhan Ratu
TAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT INAP
N KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

JUMLAH HARI
RAWAT JUMLAH KLAIM
DIAGNOSA TINDAKAN RINCIAN KLAIM
(Rp)
Rp 140,000
DHF Pasang infus 4 810,000 ADM Rp 25,000
Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 400,000
Jasa Dr Rp 80,000
Jasa Perawat Rp 60,000
Gizi Rp 20,000
Lab 3x Rp 150,000
Rp 810,000

CKR+VL Pasang infus 1 Rp 240,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 100,000
Jasa Dr Rp 20,000
Jasa Perawat Rp 15,000
Gizi Rp 5,000
Rp 240,000

Vertigo+HT Pasang infus 3 Rp 520,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 300,000
Jasa Dr Rp 60,000
Jasa Perawat Rp 45,000
Gizi Rp 15,000
Rp 520,000

Intoksikasi Pasang infus 1 Rp 240,000 ADM Rp 25,000

Makanan Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 100,000
Jasa Dr Rp 20,000
Jasa Perawat Rp 15,000
Gizi Rp 5,000
Rp 240,000

Thypoid Fifer Pasang infus 2 Rp 430,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 200,000
Jasa Dr Rp 40,000
 Jasa Perawat Rp 30,000
Gizi Rp 10,000
Lab 1x Rp 50,000
Rp 430,000

DHF Pasang infus 3 Rp 720,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 300,000
Jasa Dr Rp 60,000
Jasa Perawat Rp 45,000
Gizi Rp 15,000
Lab 4x Rp 200,000
Rp 720,000

DHF Pasang infus 5 Rp 950,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 500,000
Jasa Dr Rp 100,000
Jasa Perawat Rp 75,000
Gizi Rp 25,000
Lab 3x Rp 150,000
Rp 950,000

Dispepsia Pasang infus 1 Rp 240,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 100,000
Jasa Dr Rp 20,000
Jasa Perawat Rp 15,000
Gizi Rp 5,000
Rp 240,000

Fibris Pasang infus 2 Rp 480,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 200,000
Jasa Dr Rp 40,000
Jasa Perawat Rp 30,000
Gizi Rp 10,000
Lab 2x Rp 100,000
Rp 480,000

DHF Pasang infus 3 Rp 670,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 300,000
Jasa Dr Rp 60,000
Jasa Perawat Rp 45,000
Gizi Rp 15,000
Lab 3x Rp 150,000
Rp 670,000
 GEA Pasang infus 1 Rp 240,000 ADM Rp 25,000
Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 100,000
Jasa Dr Rp 20,000
Jasa Perawat Rp 15,000
Gizi Rp 5,000
Rp 240,000
Pasang infus 1 Rp 240,000 ADM Rp 25,000
Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 100,000
Jasa Dr Rp 20,000
Jasa Perawat Rp 15,000
Gizi Rp 5,000
Rp 240,000

Pasir Sakti 30 Agustus 2020

Pengelola Keuangan Puskesmas

ASI KLAIM PELAYANAN RAWAT JALAN

MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
RATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

JUMLAH
DIAGNOSA TINDAKAN RINCIAN KLAIM KET. DIRUJUK /
KLAIM (Rp)
TIDAK DIRUJUK

CKR+ VL Hacting 15 Rp 200,000 ADM Rp 25,000

Heacting 15 Rp 100,000 Tidak
Pasang Infus Rp 75,000
Rp 200,000

Debrimen Debrimen Rp 55,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Debrimen Rp 30,000
Rp 55,000

Debrimen Up Heacting 4 Rp 50,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Up Hacting 4 25,000
Rp 50,000

Clavus Insisi Rp 60,000 ADM Rp 25,000 Tidak

 Insisi Rp 35,000
Rp 60,000

Vulnis Puctum Debrimen Rp 55,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Debrimen Rp 30,000
Rp 55,000
 KET.
DIRUJUK /
TIDAK
DIRUJUK
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
 Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Tidak

Tidak
 DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN R
PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU U
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAM

PUSKESMAS : PASIR SAKTI

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2020

TANGGAL JENIS NO. REKAM

NO. NAMA PASIEN ALAMAT
MASUK KELAMIN MEDIS

1 8/29/2020 Sahroni L 06-1378 Lahuhan Ratu

2 9/3/2020 Ismiyati P 11-1802 Mumbang Jaya

3 9/5/2020 M. Faijul L Feb-27 Mulyosari

4 9/7/2020 Pipit Andera P 06-1383. Labuhan Ratu

 5 9/7/2020 Prita Rhamadhan P 02-3668. Mulyosari

6 9/7/2020 Fransiska Ayu P 11-1806. Adiluhur

7 9/10/2020 Hendi L 06-1383 Labuhan Ratu

8 9/11/2020 Mulyati P 03-2136. Rejomulyo

9 9/23/2020 Fatma K P 01-3024. Pasir Sakti

10 9/25/2020 Burhan Nudin L 06-1589. Labuhan Ratu

 Mengetahui,
Ka. UPTD Puske Pasir Sakti

DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT JALAN

PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERS
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

PUSKESMAS : Pasir Sakti

BULAN : September
TAHUN : 2020

TANGGAL JENIS NO. REKAM

NO. NAMA PASIEN ALAMAT
MASUK KELAMIN MEDIS

1 9/23/2020 Suyati P 08-1255 Mekarsari

Mengetahui,
Ka. UPTD Puske Pasir Sakti
DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT INAP
ANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
NAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

JUMLAH
HARI JUMLAH KLAIM
DIAGNOSA TINDAKAN RAWAT RINCIAN KLAIM
(Rp)
Rp 140,000
DHF Pasang infus 4 760,000 ADM
Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi
Lab 2x

HT Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

GEA Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

Thypoid Pasang infus 3 Rp 520,000 ADM

Fifer Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi
Lab 3x
Gastritis Akut Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM
Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

Gastritis Akut Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

Colic Abdomen Pasang infus 1 Rp 340,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi
Lab 2x

Fibris Pasang infus 3 Rp 670,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi
Lab 3x

GEA Pasang infus 3 Rp 520,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

Fibris Pasang infus 3 Rp 520,000 ADM

Pasang Infus
 Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

JUMLAH Rp 4,850,000

Pasir Sakti 30 September 2020

Pengelola Keuangan Puskesmas

APITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT JALAN

ATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
TAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

JUMLAH
DIAGNOSA TINDAKAN RINCIAN KLAIM
KLAIM (Rp)

Debrimen Debrimen Rp 55,000 ADM Rp 25,000

Debrimen Rp 30,000
Rp 55,000
JUMLAH Rp 55,000

Pasir Sakti 30 September 2020

Pengelola Keuangan Puskesmas
 KET.
DIRUJUK /
RINCIAN KLAIM
TIDAK
DIRUJUK
Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 400,000
Rp 80,000
Rp 60,000
Rp 20,000
Rp 100,000
Rp 760,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 200,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp 10,000
Rp 380,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 200,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp 10,000
Rp 380,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 300,000
Rp 60,000
Rp 45,000
Rp 15,000
Rp 150,000
Rp 520,000
Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 200,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp 10,000
Rp 380,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 200,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp 10,000
Rp 380,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 20,000
Rp 15,000
Rp 5,000
Rp 100,000
Rp 340,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 300,000
Rp 60,000
Rp 45,000
Rp 15,000
Rp 150,000
Rp 670,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 300,000
Rp 60,000
Rp 45,000
Rp 15,000
Rp 520,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 300,000
Rp 60,000
Rp 45,000
Rp 15,000
Rp 520,000

KET. DIRUJUK /
TIDAK DIRUJUK

Tidak
 DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYAN
PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENU
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN

PUSKESMAS : PASIR SAKTI

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2020

NO. TANGGAL MASUK NAMA PASIEN USIA JENIS KELAMIN NO. REKAM
MEDIS
1 10/2/2020 Supinah 54 P 02-3468.

2 10/2/2020 Wakidi 64 L 11-1825

3 10/4/2020 Dea Arin N 16 P 11-1831.

4 10/10/2020 Siti Rohimah 45 P 01-1338

 5 10/11/2020 Maryani 53 P 06-1140.

6 10/14/2020 Wakidi 64 L 11-1825

7 10/17/2020 Umi Hasanah 39 P 03-2142.

8 10/19/2020 Davit Adeka 9 L 11-1844.

9 10/21/2020 Shinta F.U 23 P 02-3407.

10 10/21/2020 Poniyah 41 P 08-1280.

 11 10/25/2020 Katemi 67 P 04-0581

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Pasir Sakti

DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT JAL

PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIV
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIM

PUSKESMAS : Pasir Sakti

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2020

NO. TANGGAL MASUK NAMA PASIEN JENIS KELAMIN NO. REKAM MEDIS ALAMAT

1 10/8/2020 Subandi L 04-1079 Purworejo

2 10/10/2020 Nur Said L 01-2514. Pasir Sakti

3 10/13/2020 Nur Said L 01-2514. Pasir Sakti

 4 10/19/2020 Saskia Lia P 05-1150 Kedung Ringin

5 10/19/2020 Sukrini P 11-1843 Mulyosari

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Pasir Sakti

Daftar Rekapitulasi Pasien Yang Dirujuk (Pelayanan Ambulan)

Pelaksanaan Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat Menuju UHC (Pelayanan
Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten Lampung T

Bulan : OKTOBER
Tahun : 2020

No. Rekam
No. Tanggal Dirujuk Nama Pasien Jenis Kelamin Alamat
Medis

1 11/10/2020 Siti Rohimah P 01-1338 Pasir Sakti

Jumlah
 DAFTAR TERIMA TRANSPORT DAN AKOMODASI KEGIATAN RUJUKAN
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT (AMBULAN GRATIS)
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

Bulan : Mei
Tahun : 2020

Besar
Jumlah JumlahUang
No. Nama Petugas Akomodasi per Tanda Tangan
Rujukan Diterima (Rp)
Rujukan (Rp)
1. Imam mawardi 1 150,000 150,000 1. .........................
2 Wiwin Widyawati 1 150,000 150,000 2. .........................
Jumlah 300,000

Pasir Sakti, 30 OKTOBER 2020

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Pembuat Daftar

Maizar, SKM dr.Siswo Utomo Desi Wulandari, A.Md.Gz

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19930712 201903 1 001 NIP.19800610 201407 2 004
EKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT INAP
EHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
HATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN JUMLAH HARI JUMLAH KLAIM (Rp) RINCIAN KLAIM
RAWAT
Mulyosari Gastritis Pasang infus 2 430,000 ADM
Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi
Lab 1x

Jabung Asma Broncial Pasang infus 1 Rp 340,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi
Lab 2x

Waymili Gastritis Akut Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

Pasir Sakti Anemia Berat Pasang infus 1 Rp 290,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi
Lab 1x
Labuhan Ratu DM Tipe II Pasang infus 3 Rp 620,000 ADM
Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi
Lab 2x

Jabung Asma Broncial Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

Rejomulyo TB MDR Pasang infus 4 Rp 760,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi
Lab 2x

Kramat CKR Pasang infus 1 Rp 240,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

Mulyosari Fibris Pasang infus 1 Rp 290,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi
Lab 1x

Mekarsari Gastritis Akut Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM

Pasang Infus
 Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

Purworejo Low Intake Pasang infus 3 Rp 520,000 ADM

Pasang Infus
Hari Rawat
Jasa Dr
Jasa Perawat
Gizi

JUMLAH 22 Rp 4,630,000

Pasir Sakti 30 OKTOBER 2020

Pengelola Keuangan Puskesmas

LAIM PELAYANAN RAWAT JALAN

ARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
- KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

JUMLAH
DIAGNOSA TINDAKAN KLAIM (Rp) RINCIAN KLAIM KET. DIRUJUK /
TIDAK DIRUJUK
V. Eksoratum Debrimen Rp 55,000 ADM Rp 25,000
Debrimen Rp 30,000 Tidak
Rp 55,000

Debrimen Debrimen Rp 55,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Debrimen Rp 30,000
Rp 55,000

Debrimen Debrimen Rp 55,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Debrimen Rp 30,000
Rp 55,000
 Corpus Alierum Irigasi Rp 60,000 ADM Rp 25,000 Tidak
Irigasi Rp 35,000
Rp 60,000

Abses+DM Debrimen Rp 55,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Debrimen Rp 30,000
Rp 55,000

JUMLAH Rp 280,000

Pasir Sakti 30 September 2020

Pengelola Keuangan Puskesmas

ujuk (Pelayanan Ambulan)

Menuju UHC (Pelayanan Kesehatan Gratis)
kti Kabupaten Lampung Timur

Jenis
Tindakan / Rincian Biaya (Rp) Keterangan
Diagnosa
10 Liter x
ANEMIA
10.998 = Rp Rp 109.980 Sukadana
BERAT
109.980

Rp 109.980

Pasir Sakti, 30 OKTOBER 2020

Kepala UPTD Puskesmas Pasir Sakti
Kabupaten Lampung Timur

MAIZAR, SKM
 NIP. 19700511 199012 2 001

da Tangan

.....................
.....................
 KET.
RINCIAN KLAIM DIRUJUK /
TIDAK
DIRUJUK
Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 200,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp 10,000
Rp 50,000
Rp 430,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 20,000
Rp 15,000
Rp 5,000
Rp 100,000
Rp 340,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 200,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp 10,000
Rp 380,000

Rp 25,000 Rujuk
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 20,000
Rp 15,000
Rp 5,000
Rp 50,000
Rp 290,000
Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 300,000
Rp 60,000
Rp 45,000
Rp 15,000
Rp 100,000
Rp 620,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 200,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp 10,000
Rp 380,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 400,000
Rp 80,000
Rp 60,000
Rp 20,000
Rp 100,000
Rp 760,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 20,000
Rp 15,000
Rp 5,000
Rp 240,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 20,000
Rp 15,000
Rp 5,000
Rp 50,000
Rp 290,000

Rp 25,000 Tidak
Rp 75,000
Rp 200,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp 10,000
Rp 380,000

Rp 25,000
Rp 75,000
Rp 300,000
Rp 60,000
Rp 45,000
Rp 15,000
Rp 520,000
 DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAW
PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUN

PUSKESMAS : PASIR SAKTI

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2020

TANGGAL JENIS NO. REKAM

NO. NAMA PASIEN USIA ALAMAT
MASUK KELAMIN MEDIS

1 10/31/2020 Veronica Suparti 36 P 11-1855 Adi Luhur

2 11/1/2020 Khusnul Laili 44 L 08-0353 Mekarsari

3 11/7/2020 Ahmad Jumali 71 L 11-1859. Beteng Sari

4 11/14/2020 Sukemi 75 L 11-1864 Adirejo

5 11/14/2020 Maryatun 55 P 08-1331 Mekarsari

6 11/15/2020 Yaya Ratnasari 21 P 02-3824. Mulyosari

7 11/17/2020 Rohimi 82 L 08-1332 Mekarsari

8 11/20/2020 Ngatini 50 P 11-1869. Karyatani

9 11/28/2020 M. Soleh 31 L 08-1347 Mekarsari

Mengetahui,
Ka. UPTD Pus Pasir Sakti
 DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT JALAN
PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HE
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAH

PUSKESMAS : Pasir Sakti

BULAN : November
TAHUN : 2020

TANGGAL JENIS NO.

NO. NAMA PASIEN REKAM ALAMAT DIAGNOSA
MASUK KELAMIN
MEDIS
1 10/30/2020 Umi hasanah P 03-2142. Rejomulyo TBC

2 11/1/2020 Umi hasanah P 03-2142. Rejomulyo TBC

3 11/8/2020 Umi hasanah P 03-2142. Rejomulyo TBC

4 11/15/2020 Umi hasanah P 03-2142. Rejomulyo TBC

5 11/21/2020 Umi hasanah P 03-2142. Rejomulyo TBC

6 11/29/2020 Umi hasanah P 03-2142. Rejomulyo TBC

Mengetahui,
Ka. UPTD Pus Pasir Sakti
KAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT INAP
HATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
ATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

JUMLAH HARI JUMLAH KLAIM

DIAGNOSA TINDAKAN RINCIAN KLAIM
RAWAT (Rp)

Post Syncope Pasang infus 3 520,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 300,000
Jasa Dr Rp 60,000
Jasa Perawat Rp 45,000
Gizi Rp 15,000
Rp 520,000

Gastritis Akut Pasang infus 1 Rp 240,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 100,000
Jasa Dr Rp 20,000
Jasa Perawat Rp 15,000
Gizi Rp 5,000
Rp 240,000

GEA Pasang infus 3 Rp 520,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 300,000
Jasa Dr Rp 60,000
Jasa Perawat Rp 45,000
Gizi Rp 15,000
Rp 520,000

PPOK Pasang infus 1 Rp 240,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 100,000
Jasa Dr Rp 20,000
Jasa Perawat Rp 15,000
Gizi Rp 5,000
Rp 240,000

DM + HT Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
 Hari Rawat Rp 200,000
Jasa Dr Rp 40,000
Jasa Perawat Rp 30,000
Gizi Rp 10,000
Rp 380,000

Vertigo Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 200,000
Jasa Dr Rp 40,000
Jasa Perawat Rp 30,000
Gizi Rp 10,000
Rp 380,000

Obs. Vomitus Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 200,000
Jasa Dr Rp 40,000
Jasa Perawat Rp 30,000
Gizi Rp 10,000
Rp 380,000

GEA Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 200,000
Jasa Dr Rp 40,000
Jasa Perawat Rp 30,000
Gizi Rp 10,000
Rp 380,000

Disfagia ec Susp. Abses Pasang infus 2 Rp 430,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 200,000
Jasa Dr Rp 40,000
Jasa Perawat Rp 30,000
Gizi Rp 10,000
Lab 1x Rp 50,000
Rp 430,000

JUMLAH 18 Rp 3,470,000

Pasir Sakti 30 November 2020

Pengelola Keuangan Puskesmas
IM PELAYANAN RAWAT JALAN
RAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

JUMLAH
TINDAKAN RINCIAN KLAIM KET. DIRUJUK /
KLAIM (Rp)
TIDAK DIRUJUK

Inj. Streptomicin Rp 40,000 ADM Rp 25,000

Inj. Streptomicin Rp 15,000 Tidak
Rp 40,000

Inj. Streptomicin Rp 40,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Inj. Streptomicin Rp 15,000
Rp 40,000

Inj. Streptomicin Rp 40,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Inj. Streptomicin Rp 15,000
Rp 40,000

Inj. Streptomicin Rp 40,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Inj. Streptomicin Rp 15,000
Rp 40,000

Inj. Streptomicin Rp 40,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Inj. Streptomicin Rp 15,000
Rp 40,000

Inj. Streptomicin Rp 40,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Inj. Streptomicin Rp 15,000
Rp 40,000

JUMLAH Rp 240,000

Pasir Sakti 30 November 2020

Pengelola Keuangan Puskesmas
 DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RA
PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UH
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPU

PUSKESMAS : PASIR SAKTI

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2020

TANGGAL JENIS NO. REKAM

NO. NAMA PASIEN USIA ALAMAT
MASUK KELAMIN MEDIS

1 12/20/2020 Raswati 60 P 01-1025 Pasir Sakti

2 12/21/2020 Siti Masitoh 27 P 11-1892 Libo

3 12/27/2020 Tosim 51 L 01-3207. Pasir Sakti

4 12/1/2020 Hadi L Adirejo

JUMLAH
 Mengetahui,
Ka. UPTD Puske Pasir Sakti

DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT JALAN

PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HE
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHU

PUSKESMAS : Pasir Sakti

BULAN : November
TAHUN : 2020

JENIS
TANGGAL NO. REKAM
NO. NAMA PASIEN KELAMI ALAMAT DIAGNOSA
MASUK MEDIS
N
1 12/1/2020 Tutik P 01-3175. Pasir Sakti Vulnus Puctum

2 12/6/2020 Umi hasanah P 03-2142. Rejomulyo TBC

3 12/8/2020 Umi hasanah P 03-2142. Rejomulyo TBC

4 12/10/2020 Dwita A P 05-1285 Kedung Ringin Furuntal

5 12/13/2020 Umi hasanah P 03-2142. Rejomulyo TBC

JUMLAH

Mengetahui,
Ka. UPTD Puske Pasir Sakti
ULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT INAP
N MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

JUMLAH HARI JUMLAH

DIAGNOSA TINDAKAN RINCIAN KLAIM
RAWAT KLAIM (Rp)

GEA Pasang infus 2 380,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 200,000
Jasa Dr Rp 40,000
Jasa Perawat Rp 30,000
Gizi Rp 10,000
Rp 380,000

GEA Pasang infus 2 Rp 380,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 200,000
Jasa Dr Rp 40,000
Jasa Perawat Rp 30,000
Gizi Rp 10,000
Rp 380,000

Dispepsia Pasang infus 1 Rp 240,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 100,000
Jasa Dr Rp 20,000
Jasa Perawat Rp 15,000
Gizi Rp 5,000
Rp 240,000

Pasang infus Rp 240,000 ADM Rp 25,000

Pasang Infus Rp 75,000
Hari Rawat Rp 100,000
Jasa Dr Rp 20,000
Jasa Perawat Rp 15,000
Gizi Rp 5,000
Rp 240,000
 Pasir Sakti 30 Desember 2020
Pengelola Keuangan Puskesmas

YANAN RAWAT JALAN

MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
TEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

JUMLAH KLAIM
TINDAKAN RINCIAN KLAIM KET. DIRUJUK /
(Rp)
TIDAK DIRUJUK

Debrimen Rp 55,000 ADM Rp 25,000

Debrimen Rp 30,000 Tidak
Rp 55,000

Inj. Streptomicin Rp 40,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Inj. Streptomicin Rp 15,000
Rp 40,000

Inj. Streptomicin Rp 40,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Inj. Streptomicin Rp 15,000
Rp 40,000

Debrimen Rp 55,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Debrimen Rp 30,000
Rp 55,000

Inj. Streptomicin Rp 40,000 ADM Rp 25,000 Tidak

Inj. Streptomicin Rp 15,000
Rp 40,000

Rp 230,000

Pasir Sakti 30 Desember 2020

Pengelola Keuangan Puskesmas