Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. DUIKI SATRIA RAHMANDA


Jl. Batin Tikal No. 73 B RT/RW 004/-Desa Srimenanti Kec. Sungailiat-Bangka

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth. : …………………………………..


Mohon pelayanan kesehatan lebih lanjut pada pasien
Nama : ………………………………………..
Umur : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Anamnesa : ………………………………………..

Pemeriksaan Fisik : ………………………………………..

Diagnosis Sementara : ………………………………………..


Terapi/Tindakan : ………………………………………..

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

….…………, 2021
Dokter Yang Memeriksa

(…………………………….)

Anda mungkin juga menyukai