BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM FASKES PRIMER

BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

PIHAK I ( Petugas FKTP )

Nama : dr.JAJANG JUNAIDI

Jabatan : PLT Kepala Puskesmas Sukorejo

PIHAK II (Petugas BPJS Kesehatan)

Nama :

Jabatan :

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari Puskesmas Sukorejo

Pada Hari Selasa Tanggal 11 Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan belas

RJTP / RITP / BULAN

NO JENIS PELAYANAN * KASUS
PROMPREV PELAYANAN

1 RJTP Ambulance MEI 3

2 ANC
3 PNC
4 pra rujukan
5 KB
6 Protesa Gigi
7 Obat PRB
8 RITP INC (Persalinan)
9 Rawat inap
Senam Edukasi
10 Promprev Prolanis
11 Gula Darah
12 Papsmear

TOTAL

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan sesuai dan lengkap, untuk selanjutnya akan dilakukan
proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang / Kabupaten Tulungagung sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

 Tulungagung,……………………… 2019

PIHAK I

dr.JAJANG JUNAIDI
NIP.19771122 201001 1 010
ASKES PRIMER
GUNG

BIAYA

Rp 1.290.000

Rp 1.290.000

untuk selanjutnya akan dilakukan

agung sesuai dengan
gung,……………………… 2019

PIHAK II
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM FASKES PRIMER
BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

PIHAK I ( Petugas FKTP )

Nama : dr.JAJANG JUNAIDI

Jabatan : PLT Kepala Puskesmas Sukorejo

PIHAK II (Petugas BPJS Kesehatan)

Nama :

Jabatan :

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari Puskesmas Sukorejo

Pada Hari Selasa Tanggal 09 Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan belas

RJTP / RITP / BULAN

NO JENIS PELAYANAN * KASUS
PROMPREV PELAYANAN

1 RJTP Ambulance JUNI 6

2 ANC
3 PNC
4 pra rujukan
5 KB
6 Protesa Gigi
7 Obat PRB
8 RITP INC (Persalinan)
9 Rawat inap
Senam Edukasi
10 Promprev Prolanis
11 Gula Darah
12 Papsmear

TOTAL 6

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan sesuai dan lengkap, untuk selanjutnya akan dilakukan
proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang / Kabupaten Tulungagung sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Tulungagung,……………………… 2019

PIHAK I

dr.JAJANG JUNAIDI
NIP.19771122 201001 1 010

* Disesuaikan dengan pelayanan yang diberikan kepada peserta

ASKES PRIMER
GUNG

BIAYA

Rp 2.580.000

Rp 2.580.000

untuk selanjutnya akan dilakukan

agung sesuai dengan

gung,……………………… 2019

PIHAK II
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM FASKES PRIMER
BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

PIHAK I ( Petugas FKTP )

Nama : dr.JAJANG JUNAIDI

Jabatan : PLT Kepala Puskesmas Sukorejo

PIHAK II (Petugas BPJS Kesehatan)

Nama :

Jabatan :

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari Puskesmas Sukorejo

Pada Hari Selasa Tanggal 11 Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan belas

RJTP / RITP / BULAN

NO JENIS PELAYANAN * KASUS
PROMPREV PELAYANAN

1 RJTP Ambulance MEI 3

2 ANC
3 PNC
4 pra rujukan
5 KB
6 Protesa Gigi
7 Obat PRB
8 RITP INC (Persalinan)
9 Rawat inap
Senam Edukasi
10 Promprev Prolanis
11 Gula Darah
12 Papsmear

TOTAL

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan sesuai dan lengkap, untuk selanjutnya akan dilakukan
proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang / Kabupaten Tulungagung sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Tulungagung,……………………… 2019

PIHAK I

dr.JAJANG JUNAIDI
NIP.19771122 201001 1 010

* Disesuaikan dengan pelayanan yang diberikan kepada peserta

ASKES PRIMER
GUNG

BIAYA

Rp 1.290.000

Rp 1.290.000

untuk selanjutnya akan dilakukan

agung sesuai dengan

gung,……………………… 2019

PIHAK II