PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

UPT PUSKESMAS WIRA BANGUN

KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
Alamat: Jln. Lintas Timur DesaWira Bangun Kecamatan Simpang pematang Kabupaten Mesuji

INSTRUMEN AUDIT PUSKESMAS WIRA BANGUN

Nama Unit yang di Audit : Loket Pendaftaran & RM

Auditor : Tim Audit Internal
Waktu Pelaksanaan :

NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

1 Terdapat prosedur pendaftaran & RM

2 Tersedia alur pendaftaran & RM

3 Petugas memahami dan melaksanakan

prosedur pendaftaran & RM

4 Tersedia SOP penilaian kepuasan

pelanggan

5 Tersedia form penilaian kepuasan

pelanggan

6 Tersedia hasil survey kepuasan

pelanggan
7 Tersedia hasil tindak lanjut survey
kepuasan pelanggan

8 Terdapat SOP Identifikasi Pasien

9 Terdapat bukti / catatan yang menjamin

keselamatan pasien

10 Tersedia media informasi di tempat

pendaftaran

11 Terdapat bukti / catatan evaluasi

penyampaian informasi ditempat
pendaftaran
12 Terdapat bukti / catatan evaluasi petugas
memberikan tanggapan terhadap
pertanyaan pelanggan
13 Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan unit jejaring (MOU
Rujukan)
14 Tersedia informasi tentang hak dan
kewajiban pelanggan

15 Terdapat bukti / catatan petugas

memperhatikan hak dan kewajiban
pasien
16 Terdapat SOP Penyampaian hak dan
kewajiban pelanggan

17 Terdapat bukti / catatan pelaksanaan

pemberian informasi

18 Terdapat persyaratan kompetensi,pola

ketenagaan, kesesuaian persyaratan
19 Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi
dengan unit lain

20 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak

dan kewajiban pasien (brosur, Leaflet)

21 Terdapat SOP alur pelayanan pasien

22 Terdapat bukti / catatan pemberian

informasi tentang alur pelayanan klinis

23 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan

puskesmas

24 Terdapat bukti / catatan identifikasi

hambatan selama proses pendaftaran &
RM
25 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut
mengatasi hambatan

Wira Bangun, ………………………………. 2019

AUDITOR

……………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
UPT PUSKESMAS WIRA BANGUN
KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
Alamat: Jln. Lintas Timur DesaWira Bangun Kecamatan Simpang pematang Kabupaten Mesuji

INSTRUMEN AUDIT PUSKESMAS WIRA BANGUN

Nama Unit yang di Audit : BP UMUM
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di

ruang BP sesuai dengan yang ditetapkan

2 Peralatan yang tersedia di ruang BP

sesuai dengan standar

3 Tenaga yang memberikan pelayanan

sesuai dengan standar kompetensi

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan

langkah efektif sebelum melakukan
pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien
sesuai standar

6 Petugas melakukan rujukan internal ke

laboratorium terhadap pasien yang
membutuhkan tes laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal ke
ruang konseling terhadap pasien yang
membutuhkan konsultasi gizi
Petugas melakukan rujukan internal ke
8 ruang tindakan terhadap pasien yang
membutuhkan tindakan
9 Petugas melakukan inform consent
sebelum melakukan tindakan yang
memerlukan inform consent
10 Petugas menjelaskan kondisi pasien
11 Petugas menjawab semua pertanyaan
pasien
12 Petugas menganjurkan pasien untuk
memeriksakan kembali kesehatannya
13 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit
jika penyakit pasien tidak dapat
ditangani di puskesmas
14 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam
medis menggunakan SOAP

Wira Bangun, ………………………………. 2019

AUDITOR

……………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
UPT PUSKESMAS WIRA BANGUN
KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
Alamat: Jln. Lintas Timur DesaWira Bangun Kecamatan Simpang pematang Kabupaten Mesuji

INSTRUMEN AUDIT PUSKESMAS WIRA BANGUN

Nama Unit yang di Audit : APOTEK

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di

ruang apotik sesuai dengan yang
ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang apotik
sesuai dengan standar

3 Obat-obatan yang tersedia di ruang

apotik sesuai dengan standar

4 Tenaga yang memberikan pelayanan

sesuai dengan standar kompetensi

5 Petugas melakukan cuci tangan dengan

langkah efektif sebelum melakukan
pelayanan
6 Petugas apotik memanggil nama pasien
7 Petugas apotik memastikan alamat
pasien

8 Petugas apotik memeriksa ulang

identitas dan alamat pasien

9 Petugas apotik menyerahkan dan

memberikan obat sesuai resep

10 Petugas apotik menjelaskan kepada

pasien tentang cara penggunaan obat
sesuai dengan label yang telah ditulis
11 Petugas menjawab semua pertanyaan
pasien

12 Petugas apotik memastikan pasien

mengerti dan memahami tentang
informasi yang telah disampaikan
13 Petugas apotik mencatat resep di
register kunjungan pasien

Wira Bangun, ………………………………. 2019

AUDITOR

……………………………………….