Anda di halaman 1dari 1

No.

/

Checklist Persyaratan

Perizinan/Non Perizinan Bidang Lingkungan Hidup

Izin Pembuangan Air Limbah

Data Pemohon

Nama Pemohon

:

(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)

Alamat Pemohon

:

(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)

No. Telp

:

Persyaratan Dasar :

Surat Permohonan

Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data

Identitas Pemohon

Jika Warga Negara Indonesia (WNI):

Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Kartu Keluarga (KK)

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum

Jika Warga Negara Asing (WNA):

Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA

Paspor

Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:

Kemenkunham, jika PT dan Yayasan

Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi

Pengadilan Negeri, jika CV

Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan

NPWP Badan Hukum

Jika dikuasakan

Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000

KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :

Dokumen Lingkungan [Fotokopi]

Izin Mendirikan Bangunan [Fotokopi]

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) jika memannfaatkan air tanah [Fotokopi], jika ada

Persyaratan :

Rekening air PDAM Jaya 3 bulan terakhir, jika sudah menjadi pelanggan PDAM [Fotokopi]

Lembar perhitungan neraca kebutuhan pemakaian air 12 bulan terakhir

Hasil analisa laboratorium dari Unit Pelaksana Teknis (UPT) Laboratorium Badan Pengelolaan Lingkungan Hidup Daerah (BPLHD)

Proposal teknis yang dilengkapi dengan:

Gambar design teknis IPAL dengan dimensi

Design perhitungan IPAL

Standar Operasional Prosedur (SOP) IPAL

Flow diagram IPAL

Diagram alir proses produksi

Peta lokasi pembuangan limbah cair

Catatan